Операционные доступы

Забрюшинные опухоли могут располагаться на большом протяжении от диафрагмы до малого таза, и потому оперативные доступы к ним очень разнообразны. Схематической изображение применяемых доступов представлено на рис. 62. Место и направление разреза определяются локализацией опухоли и ее размерами. Как видно из схемы, разрезы могут быть продольными, поперечными, косыми и комбинированными. Однако все многообразие существующих доступов принципиально можно свести к двум: чрезбрюшинному и внебрюшинному.

Большинство хирургов отдают предпочтение чрезбрюшинному подходу, который выполняется в 68—95% случаев (В. Н. Шамов, 1911; В. И. Петров и др., 1967; В. Л. Черкес, 1968; М. И. Кузин и др., 1971; Pemberton, McCaughan, 1933; Ockuly, Douglass, 1937; Donnelly, 1946; Newman, Pinck, 1950; Wirbatz e. a., 1963). Некоторые авторы считают более рациональным внебрюшинный доступ в случае внеорганных забрюшинных новообразований (Е. С. Драчинская, 1939; Е. П. Дьяченко, 1955; С. Сагатов, 1966), а значительное преобладание случаев чрезбрюшинного подхода Е. С. Драчинская (1939) объясняет лишь ошибочным предоперационным диагнозом.

Забрюшинные опухоли, располагающиеся высоко под диафрагмой, могут смещать печень, селезенку, поджелудочную железу, почки или быть сращенными с ними. При локализации в поясничной области они, как правило, сдвигают различные отделы толстой кишки, распластывая их на себе. При этом нередко создаются сложные взаимоотношения между самой опухолью, кишечной стенкой, элементами брыжейки, мочеточником и двенадцатиперстной кишкой (при расположении новообразования в правой половине забрюшинного пространства). При тазовой локализации в зону оперативного вмешательства может оказаться вовлеченным мочевой пузырь, влагалище и прямая кишка. В подобных ситуациях внебрюшинный подход не дает хирургу возможности правильно ориентироваться. Поэтому мы считаем, что методом выбора в большинстве случаев должен быть чрезбрюшинный доступ, обеспечивающий наиболее широкие возможности для ревизии и решения вопроса об операбельности, а также позволяющий при необходимости произвести резекцию или удаление соседних с опухолью органов, вовлеченных в процесс вторично.


Рис. 62. Операционные доступы (из монографии Pack, Tabah, 1954). 1 — торако-абдоминальный разрез по Гарлоку; 2 — торако-абдоминальный разрез по Пок и Таба; 3 — спинопоясничный разрез по Нагаматсу; 4 — Т-образный разрез по Юингу; 5 — разрез по Кабо; 6 — брюшно-подвздошный разрез по Пенману; 7 — пояснично-подвздошный разрез по Моррису; 8 — разрез по Кабо в модификации Свитсера; 9 — торако-абдоминальный разрез по Хемфрею; 10 — косой поясничный разрез; 11 — поперечный разрез

Однако ортодоксальной позиции в этом вопросе занимать не следует. Можно согласиться с мнением ряда хирургов (М. В. Дунье, 1939; Ockuly, Douglass, 1937; Farbman, 1950), что при относительно небольших размерах опухоли и локализации ее в паранефральной области, особенно в случаях достоверно установленного диагноза, можно пользоваться внебрюшинным поясничным разрезом. При расположении новообразования высоко под диафрагмой Tidrick и Goldstein (1955) предлагают тора-ко-абдоминальный, a Hudson (1954) — торако-люмбальный доступ. Последний предусматривает разрез от позвоночника вдоль верхнего края XII ребра до места его переднего прикрепления и дальше несколько вниз, экзартикуляцию XII ребра и рассечение диафрагмы после тупого отслаивания от нее плевры. Такой доступ был успешно применен автором у 57 больных, главным образом для удаления надпочечников, и в одном случае при внеорганной забрюшинной опухоли.

При локализации опухоли в полости малого таза удаление ее иногда возможно осуществить только с помощью брюшно-промежностного доступа с удалением копчика и резекцией крестца. О таком подходе к пресакральным новообразованиям сообщают Brindley (1945) — 3 случая, Maheson и McKeown (1967) —3 случая, Glaser с соавт. (1969), дважды воспользовавшиеся подобным доступом. В Институте экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР комбинированным брюшно-промежностным доступом оперировали 3 больных с внеорганными забрюшинными опухолями тазовой локализации. У всех выделить новообразование со стороны брюшной полости было технически невозможно, и только удаление копчика и резекция крестца позволили успешно закончить оперативное вмешательство. Еще у одной больной нам удалось удалить сравнительно небольшую опухоль, локализовавшуюся в полости малого таза, применив чисто промежностный доступ с удалением копчика. Ниже подробнее рассмотрены некоторые детали, касающиеся техники подобных операций.

Таким образом, отдавая, как правило, предпочтение чрезбрюшинному доступу, особенно при опухолях больших размеров и недостаточно точно установленном диагнозе, вопрос об оперативном подходе к забрюшинным новообразованиям надо решать строго индивидуально, руководствуясь локализацией процесса и степенью достоверности диагноза.