Важно отметить, что с каждым новым рецидивом усиливались морфологические признаки малигнизации. Это выражалось в прогрессивном увеличении количества саркоматозных элементов в массе опухоли. Подобные изменения морфологической структуры этих новообразований при рецидивах отмечают также В. И. Петров с соавт. (1967).
Наш опыт, основанный на повторных операциях у 43 больных, 18 из которых оперированы в институте от 2 до 6 раз, позволяет сделать следующие выводы. При первом рецидиве операцию следует производить сразу после того, как он диагностирован, независимо от времени его возникновения. В случаях повторных рецидивов тактика хирурга должна определяться сроками их появления. При поздних рецидивах (более года после предыдущей операции) нужно сразу предпринимать оперативное вмешательство. При рецидивах, возникающих в течение первого года после повторной операции, новое оперативное вмешательство показано, как правило, с заведомо паллиативной целью лишь тогда, когда разовьются явления кишечной непроходимости или иные симптомы, требующие хирургического лечения по жизненным показаниям.
Однако не всегда следует строго придерживаться данной схемы. В каждом конкретном случае требуется индивидуальный подход, который во многом определяется и гистологической структурой опухоли. Так, например, при рецидивах нейробластом, чувствительных обычно к лучевому воздействию и химиотерапии, целесообразнее использовать эти методы лечения. При гладкомышечных и нейрогенных саркомах, которые протекают более агрессивно и чаще других забрюшинных новообразований дают отдаленные метастазы, выполнение повторных операций по поводу рецидивов вообще менее перспективно, поскольку прогноз обычно плохой.
Мы считаем неоправданным производить диагностическое чревосечение (sekond look) через каждые 12 — 15 мес с целью раннего выявления рецидива забрюшинной опухоли, как это рекомендуют некоторые американские хирурги (Griffen е. а., 1961).
Как показывает наш опыт, важно держать этих больных под постоянным наблюдением специалиста и не рассматривать сам факт появления рецидива как признак инкурабельности.
При повторных операциях нам встретились 3 вида рецидивных новообразований (по макроскопической оценке), которые схематично можно охарактеризовать следующим образом.
1. Инфильтративная форма. Опухоль имеет вид не ограниченного узла, а представлена образованием уплощенной формы, в отдельных участках напоминающим «ползущий инфильтрат», распространяющийся по забрюшинному пространству на значительном протяжении, нередко проникающий между листками брыжейки тонкой или толстой кишки и раздвигающий их. Границы опухоли местами определяются пальпаторно и на глаз четко, местами теряются в окружающей клетчатке и мышцах. Подобный «инфильтрат» имеет тенденцию распространяться по ходу сосудов или мочеточника, как бы окутывая их. Радикальное удаление такого образования невыполнимо, ибо трудно представить себе возможность полного удаления опухолевой ткани на тех участках, где она почти неопределима, и на участках, расслаивающих брыжейку кишки в области корня ее. Очевидно, в таких случаях мы имеем дело с прогрессирующим ростом неудаленных при первой операции участков опухолевой ткани.
2. Солитарная форма. Опухоль представлена единым узлом с четкими контурами, иногда имеет выраженную капсулу. Радикальное удаление ее представляется реальным, но технические возможности удаления бывают ограничены прорастанием в соседние органы и ткани на большом протяжении или неотделимым сращением с магистральными сосудами. Иногда этот узел имеет полициклические контуры. Тогда он, как правило, состоит из как бы сросшихся воедино отдельных или переходящих одно в другое несколько плотных и кистозных образований, имеющих общую капсулу.
3. Многоузловая форма. В ряде случаев при операциях по поводу рецидивов мы сталкивались не с единым опухолевым конгломератом, а с отдельными, не связанными между собой узлами, расположенными в забрюшинной клетчатке. О подобных наблюдениях сообщают также Podworski и Adamus (1970). Можно предположить, что либо произошла диссеминация во время предыдущей операции, либо реализовались вследствие каких-то причин ранее не имевшие тенденции к росту опухолевые зачатки. Эта форма может быть представлена всего двумя — тремя узлами, но обычно наряду с единичными крупными имеется еще множество узлов меньших размеров. В подобных случаях стремиться к удалению всех этих узлов нереально и бесперспективно.
В целом ряде случаев при операциях по поводу внеорганных забрюшинных опухолей, особенно рецидивных, радикальное удаление оказывается технически невозможным. Тогда перед хирургом возникает вопрос о допустимости частичного удаления новообразования, иногда его «кускования», хотя это и противоречит общепринятым онкологическим принципам.
Положительный ответ на этот вопрос дают в своих работах А. П. Шанин (1962), А. С. Комаров и М. С. Вайнштейн (1968), В. Л. Черкес (1968), Tidrick и Goldstein (1950), Pack и Tabah (1954), Armstrong и Cohn (1965), которые считают оправданным при забрюшинных новообразованиях частичное их удаление. В ИЭКО АМН СССР выполнено 58 таких паллиативных оперативных вмешательств у 46 больных, из которых четырнадцати ранее в нашей клинике были произведены операции, расцененные как радикальные. Наблюдение за этими больными позволяет признать целесообразными такие паллиативные вмешательства при забрюшинных опухолях, поскольку они помогают облегчить состояние больных, создают у них на какой-то период видимость благополучия и временно избавляют от тягостных симптомов, связанных со сдавлением органов и нервных стволов. Ремиссии длились нередко несколько месяцев, а в отдельных наблюдениях, при медленном росте новообразования, — 1,5—2 года. Кроме того, удаление основного массива опухоли создает более благоприятные условия для последующей лучевой или лекарственной терапии.
Страницы: 1 2 3