Особенности хирургической техники

Выделение опухоли является наиболее ответственным и сложным моментом операции, выполняемым в каждом случае по-разному, в зависимости от расположения и размеров новообразования, а также от его связи с близлежащими органами и крупными сосудами. Грубое вывихивание опухоли в рану, даже в тех случаях, когда она представляется достаточно хорошо отграниченной от окружающих тканей и относительно подвижной, чревато серьезными последствиями: массивным кровотечением, а иногда повреждением соседних органов. Трудность мобилизации усугубляется тем, что высвобождение заднебоковых поверхностей новообразования нередко приходится производить на ощупь, без визуального контроля.

Капсула опухоли, когда она бывает выражена, обычно содержит многочисленные, резко расширенные кровеносные сосуды, хрупкость которых часто не позволяет справиться с возникающим кровотечением обычными методами. Поэтому в случаях, когда не было инфильтративного роста и новообразование имело капсулу, в нашей клинике в последние годы иногда производилось внутрикапсулярное выделение опухоли, преимущественно тупым путем или с помощью гидравлической препаровки новокаином. При этом по мере выделения новообразования между ним и капсулой проводили тампонаду большими марлевыми салфетками, что служило эффективной мерой временной борьбы с кровотечением. После удаления опухоли капсула спадалась и иссечение ее производили в более легких условиях. Следует, однако, отметить, что полное удаление капсулы оказалось возможным не во всех случаях из-за сращений ее с крупными сосудами или брыжейкой в области корня. Применение такой методики позволило заметно уменьшить кровопотерю и сократить риск оперативного вмешательства, не нарушая абластики   (когда капсулу удаляли целиком). Подобное интракапсулярное выделение забрюшинных опухолей, позволяющее избежать повреждения крупных сосудов, идущих к капсуле, рекомендовали в свое время Я. Б. Войташевский и Г. С. Рубан (1930).

Однако после удаления новообразования и иссечения его капсулы почти всегда имеет место в большей или меньшей степени выраженное диффузное кровотечение из его ложа. Для остановки этого кровотечения Herrington и Edwards (1965) рекомендуют производить тампонаду ложа опухоли, a Tidrick и Goldstein (1955) с успехом использовали тромбин и желатиновую губку. В случаях, когда не удается добиться полного гемостаза, мы также применяем гемостатическую губку и тампоны, смоченные раствором тромбина, которые выводим внебрюшинно через контрапертуру. Если все перечисленные мероприятия не позволяют все же добиться надежного гемостаза, мы оставляем, кроме тампона, резиновый дренаж, который помогает своевременно обнаружить возобновившееся кровотечение.

Большого внимания заслуживает предложение накладывать провизорные лигатуры на крупные сосуды с целью снижения кровопотери во время мобилизации опухоли. Bohlman (1965) сообщил о наблюдении, когда при удалении забрюшинного новообразования, локализовавшегося в полости таза, на обе общие подвздошные артерии на 20 мин были наложены такие провизорные лигатуры. Благодаря этому кровопотеря была минимальной, а расстройств кровообращения нижних конечностей не наступила. Мы 4 больным, оперированным по поводу забрюшинных опухолей тазовой локализации, перед началом мобилизации перевязывали обе внутренние подвздошные артерии, что позволило значительно уменьшить кровопотерю.

Большую помощь для планирования мероприятий такого рода, направленных на профилактику обильного кровотечения, нередко оказывает аортография. Так, у одной нашей больной с помощью этого метода было установлено, что кровоснабжение опухоли осуществляется целиком за счет правой внутренней подвздошной артерии. Перевязка этого сосуда сразу после вскрытия забрюшинного пространства значительно облегчила все последующие этапы оперативного вмешательства. В случаях, когда на ангиограммах видно, что кровоснабжение новообразования осуществляется за счет дополнительных сосудов, идущих непосредственно от аорты, необходима особая осторожность при выделении опухоли. Эти, обычно короткие, сосуды при любом оперативном доступе оказываются прикрытыми новообразованием и при его мобилизации легко разрываются. Возникающее кровотечение часто не удается остановить до полного удаления опухоли.

При расположении новообразования в латеральных отделах забрюшинного пространства рассечение задней брюшины следует производить кнаружи от толстой кишки во избежание ранения питающих ее сосудов. Это надо иметь в виду, так как в ряде случаев после вскрытия брюшной полости сразу выявляется опухоль кнаружи от позвоночника и очень заманчивым представляется рассечение задней брюшины прямо над ней, т. е. кнутри от стенки толстой кишки, а это может повлечь за собой нарушение ее кровоснабжения. Однако такой принцип не всегда удается соблюдать при повторных операциях по поводу рецидивов, когда восходящая (или нисходящая) часть толстой кишки оказывается тесно спаянной с передне-боковыми отделами брюшной стенки. В подобных случаях чаще всего приходится производить резекцию прилегающего отдела толстой кишки или гемиколэктомию.

При локализации опухоли в малом тазу мы начинаем операцию с нижней срединной лапаротомии и вскрытия тазовой брюшины. Из этого доступа производят ревизию, оценивают возможность удаления новообразования и начинают его мобилизацию. В случаях, когда полностью выделить и удалить опухоль из этого доступа не представляется возможным, больного укладывают на живот с опущенными ногами и приподнятым тазом и производят удаление копчика и резекцию крестца. Этот доступ, при котором органы малого таза вследствие собственной тяжести отклоняются кпереди, дает возможность, свободно манипулируя в полости таза, закончить под контролем глаза мобилизацию опухоли и ее удаление. Мы проделали 3 такие операции. Двое больных живы и чувствуют себя вполне удовлетворительно в течение 4 и 6 лет соответственно, третья больная умерла от метастазов через 1,5  мес после операции.

Внеорганные забрюшинные новообразования довольно часто оказываются интимно связанными с близлежащими органами и крупными сосудистыми стволами. Pack и Tabah (1954) обнаружили прорастание соседних органов у 86 (71,6%) и крупных сосудов — у 47 (39%) больных. Поэтому хирургу нередко приходится сталкиваться с относительной неоперабельностью (по выражению этих авторов), когда выполнение радикальной операции лимитирует не наличие отдаленных метастазов, а местное распространение опухолевого процесса.

Страницы: 1 2 3