Повреждение почек и мочеточников. Забрюшинные опухоли нередко смещают и ротируют почку, тесно соприкасаясь с ней. Во время операции естественно возникает стремление сохранить почку, когда это возможно. Однако в этой ситуации не следует делать слишком настойчивых и длительных попыток отделения опухоли от почки. В большинстве случаев подобные попытки заканчиваются ранением элементов почечной ножки и почку все равно приходится удалять, но уже после значительного кровотечения и потери времени. Исключение представляют случаи отсутствия второй почки или нарушения ее функции вследствие тех или иных причин, но тогда разумнее заранее отказаться от операции.
Поскольку во время удаления забрюшинной опухоли реальна нефрэктомия, то особое внимание до операции должно быть уделено изучению состояния почки на стороне, противоположной поражению. Мы неоднократно убеждались в том, что и другая почка бывает в той или иной степени патологически изменена, а отсутствие достоверных сведений о ее функциональных возможностях может представлять смертельную опасность.
У наблюдавшегося нами больного до операции было установлено полное отсутствие функции левой почки (на стороне расположения забрюшинной опухоли). Правая почка выглядела только увеличенной. Больной умер после операции. На вскрытии выявлен двусторонний гидронефроз. Ретроспективный анализ показывает, что этого больного вообще не следовало оперировать, поскольку имела место гипоизостенурия, чему до операции не придали должного значения.
Другая больная погибла на 2-е сутки после операции от почечной недостаточности и перитонита. Двусторонний гидронефроз диагностирован у нее до операции, но удовлетворительная концентрационная способность почек давала, как нам казалось, основание надеяться на их функциональную полноценность.
Опыт собственных ошибок позволяет нам считать противопоказанием к подобным операциям гипоизостенурию, поликистоз почек, ибо большая, как правило, травматичная операция для таких больных непереносима в связи с развитием у них в ближайшем послеоперационном периоде почечной недостаточности.
В наших наблюдениях сдавление мочеточников имело место у 46 больных. Подобная патология чаще встречается при тазовой локализации опухоли, причем тогда могут быть сдавлены оба мочеточника одновременно, хотя и в разной степени. Как правило, попытка операции здесь все же показана, так как в противном случае единственная возможность временно помочь больному — это нефростомия.
Пересечение мочеточников, которые очень часто оказываются смещенными и сдавленными новообразованием, а иногда и замурованными в нем, представляет особую опасность, когда это остается незамеченным во время операции. Возможность ранения мочеточников тем более велика, что они чаще располагаются по задней поверхности опухоли, выделение которой осуществляется нередко вслепую. В одном нашем наблюдении у больной при удалении рецидивной мезенхимы, располагавшейся в малом тазу, был пересечен левый мочеточник в его тазовом отделе. Это осталось незамеченным во время операции и потребовало в дальнейшем повторного оперативного вмешательства — неоимплантации проксимального отрезка пересеченного мочеточника в мочевой пузырь (больная поправилась и была выписана в удовлетворительном состоянии).
Для профилактики подобных осложнений Tidrick и Goldstein (1955) рекомендуют перед операцией вводить больным мочеточниковые катетеры. Это предложение несомненно заслуживает внимания, и мы не раз прибегали к предоперационной катетеризации мочеточников. Однако опыт показывает, что в тех случаях, когда новообразование локализуется в полости таза или спускается туда своим нижним полюсом, т. е. тогда, когда особенно важно это профилактическое мероприятие, мочевой пузырь бывает резко деформирован и обнаружить устья мочеточников для введения в них катетеров оказывается невозможным. Мы считаем правилом проследить ход мочеточников до начала выделения опухоли, если это технически возможно, и обязательно проверить их целостность после ее удаления, перед зашиванием задней брюшины.