Этиология. Актиномикозы у человека вызываются Actinomyces israelii или Nocardia asteroides. Хотя оба микроорганизма могут обусловливать весьма сходные клинические состояния, у них имеется ряд противоположных свойств. A. israelii — анаэробный или микроаэрофильный гриб, широко распространенный в мире, инфицирование происходит эндогенным путем. N. asteroides, напротив, аэроб, географически ограниченный и поэтому менее частая причина инфекции, возникающей экзогенно при контакте с почвой [15]. Только около 10% инфекций, вызванных актиномицета-ми, относится за счет N. asteroides. В мировой литературе до 1960 г. было описано 179 случаев инфекции, связанной с этим грибом. К 1967 г. сообщалось о 18 случаях легочного нокардиоза у детей [30].
Клиническая картина (признаки и симптомы). Обычно у больных, инфицированных актиномицетами, отмечается плохой уход за полостью рта и кариозные зубы, из которых можно часто высеять этот микроорганизм. Инфекция может поражать шейно-лицевую область, легкие или органы брюшной полости, причем сапрофиты становятся патогенными благодаря таким факторам, как экстракция зубов или даже их травма, а также при вдыхании или проглатывании возбудителя в достаточном количестве. Шейно-лицевая область поражается наиболее часто, а органы брюшной полости — реже всего. Легкие вовлекаются в процесс менее чем в 1/4 случаев.
Легкие могут поражаться первично при аспирации, вторично при распространении брюшного или шейно-лицевого актиномикоза или изредка в них возникают метастазы при диссеминированном процессе. Поражение вначале часто одностороннее, но может стать и двусторонним. При скрытом начале отмечается прогрессирование заболевания на фоне перемежающейся лихорадки с последующим появлением кашля, слизисто-гнойной или окрашенной кровью мокроты, плевритических болей и возрастающей тяжести общих расстройств. Клиническая картина может быть такой, как при тяжелой пневмонии, легочном абсцессе или эмпиеме. Заболевание может симулировать туберкулез, но может и действительно сочетаться с ним. Инфекция характеризуется тенденцией к переходу на фасциальные перегородки и обычно к образованию абсцессов и свищей грудной стенки. Было зарегистрировано вторичное поражение спинного мозга [73]. Редким осложнением является абсцесс мозга вследствие гематогенной диссеминации.
Nocardia вызывает очень сходное заболевание. Так как оно связано с почвенным микроорганизмом, его наиболее часто обнаруживают у работников сельского хозяйства. Подобно другим грибковым инфекциям нокардиоз может осложнять заболевания, подавляющие иммунитет [29], такие, как лимфому, лейкемию, сахарный диабет, альвеолярный протеиноз, синдром Кушинга, а также лечение антибиотиками широкого спектра действия, кортикостероидами и цитостатическими средствами.
При общем нокардиозе состояние более тяжелое, чем при заболевании, вызванном A. israelii. Установлена более выраженная тенденция к диссеминации с церебральными метастазами [69] и более редкое появление торакальных свищей.
Рентгенологические данные. При рентгенологическом исследовании грудной клетки обнаруживаются неправильной формы тени в одном или обоих легких, чаще в средней и нижней зонах. Может быть виден плевральный выпот. Размер теней — от милиарных до больших участков уплотнения, которые могут подвергаться распаду с образованием полостей. Периостальная реакция может дать характерную рентгеновскую картину разрастания костной ткани на нижней поверхности соседних ребер или позвонков. Это может привести к резкому утолщению ребер. Может возникнуть сплющивание позвонков, но межпозвонковые диски обычно не поражаются.
Диагностика. Диагноз основывается на обнаружении микроорганизмов в мазке или при посеве. «Серные зерна» (друзы) при актиномикозе в действительности являются колониями возбудителя, в которых окраской по Цилю — Нельсену могут быть выявлены периферические «булавы». Они могут быть найдены в гное при актиномикотической эмпиеме. В мокроте микроорганизмы более часто содержатся как грамположительные ветвистые нити. Если удается получить препарат стенки свища или эмпиемы, обычно может быть установлен гистологический диагноз при окраске срезов тканей по Граму.
Nocardia невозможно отличить с помощью окраски, и дифференцировка основывается на их способности к росту в аэробных условиях. Достоверных кожных проб еще не имеется [17].
Лечение. Пенициллин является препаратом выбора при актиномикозе и должен назначаться в высоких дозах (10—12 млн. ЕД в день). Лечение должно быть длительным и в некоторых случаях его следует продолжать 6—8 месяцев. К концу лечения могут быть достаточными сниженные дозы или даже пероральное лечение. При плевральном экссудате могут потребоваться повторные аспирации или возникнуть необходимость в резекции ребер при диагностике эмпиемы [60]. Если после распространенного поражения остается фиброзное бронхоэктатическое легкое, склонное к вторичному инфицированию, в дальнейшем может быть необходимой его резекция.
Дифференцирование актиномикоза от нокардиоза имеет практическое значение, поскольку при последнем сульфаниламидные препараты превосходят по действию пенициллин [53]. Однако более часто назначают комбинированное лечение с другими антибиотиками, руководствуясь данными лекарственной чувствительности. Химиотерапия продолжается столько же, сколько при актиномикозе. Опять-таки может быть показано хирургическое лечение по поводу эмпиемы или разрушенного легкого, предрасположенного к повторному инфицированию.