Определение. Альвеолярный рак — это злокачественная опухоль, исходящая из эпителия альвеол либо, возможно, бронхиол. Более характерны рост вдоль альвеолярной стенки, а не ее прорастание и склонность к появлению в виде множественных фокусов в одном или обоих легких.
Этиология и распространенность. Эта опухоль составляет 1—2% всех злокачественных новообразований легких [70]. Известно, что она одинаково поражает оба пола и встречается среди представителей всех рас. Чаще всего она возникает между 50 и 70 годами, но зарегистрирован также случай заболевания у юноши 16 лет [95]. Видимая связь с курением или какой-нибудь профессией отсутствует. Сходные опухоли возникают спонтанно у некоторых линий мышей и могут быть вызваны у них канцерогенными веществами. Аденоматоз у овец имеет очень схожие патологоанатомические проявления, но почти определенно вызывается вирусом или микоплазмой. Предпочтительного распространения альвеолярно-клеточного рака в сельской местности не отмечено, и аденоматоз овец фактически с ним не связан. Было сообщение об одном случае, в котором торотраст, содержащий торий, применялся за 16 лет до смерти. Ряд авторов обращали особое внимание на возможную связь 6 предшествовавшими легочными заболеваниями на основании анамнеза или патологоанатомических данных. Belcher и др. [7] нашли клинические доказательства предшествующих легочных заболеваний в 62% из 101 случая, приведенного в литературе, и патологоанатомические признаки старого воспаления в 84%. Hewlett и др. [55] обнаружили предшествовавшие респираторные инфекции в 52% случаев, а патологоанатомические признаки старого воспаления — в 47%. Вместе с тем Munnell и Keller [70] описали успешную резекцию 7 изолированных фокусов без каких-либо доказательств предшествовавших легочных заболеваний во всех них. По-видимому, опухоль может иногда развиваться в области старых рубцов или бывшего воспаления, но это ни в коей мере не является постоянным.
Патологическая анатомия. Существуют значительные разногласия по вопросу о том, возникает ли эта опухоль из альвеолярного или бронхиолярного эпителия. Эпителий фактически образует непрерывный слой, так что этот вопрос звучит несколько академически. Во всяком случае опухоль имеет склонность распространяться как кубовидный или цилиндрический «эпителий» вдоль выстилки альвеол, одним или многими слоями клеток, часто образуя сосочки, которые могут целиком выполнить альвеолы. Цитоплазма имеет нежное зернистое строение с пузырькообразным ядром в основании клетки. Реснички наблюдаются не во всех случаях. Изредка обнаруживается образование слизи [95]. Иногда имеет место значительное разрастание фиброзной ткани и рубцы или признаки перенесенного в прошлом воспаления. Обычно не отмечается обструкции бронхов. Микроскопически опухоль может представлять собой изолированный фокус или образовывать несколько очагов с диффузными узелками в непосредственной близости, занимающими сегмент, долю, легкое или оба легких. Иногда картина может напоминать долевую или сегментарную пневмонию.
Существуют значительные разногласия относительно того, является ли эта опухоль мультицентрической по происхождению, так как часто имеются диффузные очажки, но без признаков метастазирования в какие-либо органы. Успешная операция при солитарных поражениях приводится в качестве аргумента против мультицентрического генеза. Munnell и Keller [70] суммировали данные 5 серий, включающих 108 солитарных фокусов при альвеолярно-клеточном раке, причем 69% больных жили различные сроки после хирургического вмешательства. Clagett и др. [22] все-таки считают на основании прогноза после хирургических вмешательств, что солитарный и диффузный типы представляют собой два различных состояния. Подытоживая десятилетний опыт, авторы говорят, что среди их больных с диффузным поражением, обнаруженным при резекции и предположительно клинически ограниченным резецированной легочной тканью, никто не выжил. Если в самом деле процесс не мультицентрический, то диффузные фокусы, вероятно, возникают бронхогенным путем.
Прорастание в окружающие ткани и лимфатические узлы, а также гематогенные метастазы встречаются значительно реже, чем в случае бронхогенного рака. Гистологически опухоли близко напоминают метастазы некоторых аденокарцином, что должно быть тщательно исключено.
Клиническая картина (признаки и симптомы). Клинические признаки заболевания чрезвычайно разнообразны. Некоторые зарегистрированные случаи протекали бессимптомно и были обнаружены при случайной рентгенографии. В ряде случаев рентгенологические изменения имелись задолго до установления диагноза. Hewlett и др. [55] обнаружили рентгенологические изменения, существовавшие более 2 лет, в 6 из 39 случаев; в одном случае они наблюдались более 8 лет. В общем симптомы — кашель, кровохарканье, боли в груди, одышка, отсутствие аппетита, потеря в весе и недомогание — сходны с таковыми при бронхогенном раке. Поскольку обструкция бронхов нечаста, вторичная инфекция не является ранним симптомом. В далеко зашедших случаях при диффузной опухоли, часто в обоих легких, одышка может быть очень тяжелой. Сообщают, что примерно в 20% случаев продуцируется обильное количество слизи, в некоторых из них зарегистрирован ее ежедневный объем, равный 1,5—4 л [95].
Рентгенологические данные. Почти в трети случаев в момент диагностики опухоль солитарная. Иногда на ограниченном участке видно более одной круглой тени. Если удается исключить воспалительный процесс, то может быть заподозрен альвеолярно-клеточный рак. Тени могут быть очаговыми и весьма вариабельны по размеру и распространенности. Часто они имеют 1—10 мм в диаметре и могут находиться на ограниченном участке, распространяться на протяжении доли, легкого или обоих легких, диффузно или фокусно. Картина может очень напоминать туберкулез. Иногда тени сливаются и симулируют пневмонию, сегментарную, долевую или лобулярную. Иногда в участках поражения образуются полости. Плевральный экссудат возникает редко.
Диагностика. При солитарных поражениях вопросы диагностики аналогичны таковым при бронхогенном раке и правильный диагноз устанавливается только при резекции или иногда с помощью цитологии. Мультифокусные изменения представляют гораздо более трудную диагностическую проблему. Очень важно помнить о возможности альвеолярно-клеточного рака, если встречаешься с клиническими и рентгенологическими затруднениями. Поражение первоначально производит обычно впечатление воспалительного процесса, но вследствие отсутствия эффекта от химиотерапии, направленной на острую респираторную инфекцию, и признаков, подтверждающих туберкулез, могут возникнуть подозрения. В некоторых случаях туберкулез и альвеолярно-клеточный рак могут сосуществовать. Мы видели в стационаре больного с доказанным туберкулезом легких, у которого в течение 6 недель возникли 2 новые тени в непосредственной близости одна от другой. Так как больной получал эффективную химиотерапию, предположили, что эти изменения могут быть нетуберкулезными, а то, что теней было две, навело на мысль о возможности альвеолярно-клеточного рака. Правильность этого предположения была доказана после резекции.
Диагностическая ценность бронхоскопии невелика, так как крупные бронхи обычно не поражаются, но в ряде случаев диагноз может быть поставлен на основании цитологического исследования. Пункционная биопсия иглой, скоростной дрелью применяются с этой целью иногда, и при торакотомии. Сообщают, что у больных с выраженной бронхореей электрофорез обнаруживает особый тип гликопротеина, который не наблюдается при бронхорее другого происхождения [95].
Лечение и прогноз. При солитарных поражениях прогноз после резекции представляется значительно лучшим, чем при бронхогенном раке. Munnell и Keller [70] описали 7 таких случаев, в которых все больные через 1,5—4 года были живы и находились в хорошем состоянии. Hewlett и др. [55] сообщили, что 82% больных в их наблюдениях выжили более 2 лет после резекции. Вместе с тем прогноз при диффузных поражениях, по-видимому, неблагоприятен даже при их резектабельности. Glagett и др. [22] не наблюдали ни одного выжившего больного после 5 лет. Тем не менее, если опухоль резектабельна, несомненно следует попытаться ее удалить, так как это единственная надежда на излечение больного. Сообщают, что опухоль нечувствительна к лучевой терапии и химиотерапии [95].
В большинстве случаев с диффузными поражениями прогноз неблагоприятный и смерть наступает относительно быстро. С другой стороны, имеется несколько подтвержденных случаев с очень длительным выживанием, вплоть до 14 лет, без специфического лечения [95].