В Великобритании аспергиллез является самой частой и поэтому самой важной грибковой патологией, поражающей легкие. Грибы рода Aspergillus — долговечные санрофиты в природе и выделяют в воздух споры круглогодично. Они хорошо развиваются на гниющей растительности в тепле и влаге, высвобождая споры, особенно зимой. Noble и Clayton [44] показали, что количество спор A. fumigatus в воздухе Лондона почти в сто раз возрастает период с октября по февраль. Установлено, что этот гриб продуцирует эндотоксин, высоко летальный для мышей и оказывающий гемолитическое действие на эритроциты человека и других животных [10]. Эти свойства могут объяснить, почему A. fumigatus чаще других аспергилл вызывает аспергиллез у людей. Другие виды, а именно A. niger [66], A. flavus [25, 43] и A. nidulans, могут вызывать заболевание, сходное с возникающим при инфекции A. fumigatus; роль A. clavatus в возникновении одной из форм неспецифического аллергического альвеолита обсуждается ниже.
Аспергиллы относятся к частым лабораторным контаминантам и однократный рост гриба при отсутствии повторных посевов недостаточен для диагноза. Следует добиваться клинического, рентгенологического, иммунологического и по возможности гистологического подтверждения.
Изредка аспергиллез возникает у видимо здоровых лиц, значительно чаще — у ослабленных больных.
Имеется три типа бронхолегочного аспергиллеза, возможно также вторичное поражение легких при диссеминированных формах болезни. Эти четыре варианта следующие:
1. Поражение бронхов с аллергическими проявлениями.
2. Аспергиллома.
3. Аспергиллез в сочетании с легочным некрозом.
4. Диссеминированный аспергиллез.
Эти формы инфекции отличаются от легкого, преходящего острого трахеобронхита [62], который может возникнуть, когда при работе с компостом или заплесневелым сеном вдыхают большое количество спор аспергилл.
Бронхиальный аспергиллез с аллергическими проявлениями. Он характеризуется развитием транзиторных легочных инфильтратов в сочетании с лихорадкой, свистящим дыханием и эозинофилией. Могут откашливаться слепки бронхов, часто коричневой окраски, из которых можно высеять A. fumigatus. Кожная гиперчувствительность немедленного типа на аспергиллин обычно обнаруживается у больных этой группы. Сывороточные преципитины находят только у 70% больных с аллергическим аспергиллезом [7].
Обструкция бронхов мицелием может привести к ателектазу сегмента, доли, изредка всего легкого [22].
Инфекция A. fumigatus с легочными инфильтратами и эозинофилией описана как осложнение фиброкистозной патологии [73].
Аспергиллома. Со времени появления феномена открытого излечения туберкулезных каверн с возрастающей частотой определяют образование колоний аспергилл в легких на месте бывшего поражения. Хорошо известна локализация аспергиллом в верхних отделах [7]. Типичная аспергиллома представляет собой образование из мицелия, свободно лежащее в легочной каверне, частично выстланной модифицированным бронхиальным эпителием, врастающим в каверну. Обычно окружающая воспалительная реакция мало выражена или отсутствует. Развитие аспергилломы может быть бессимптомным, но нередки незначительные кровохарканья, а также другие симптомы в виде потери в весе, а иногда тяжелой кахексии. Рентгенографически патология распознается на основании интенсивной тени, отделенной от стенки каверны воздушным ободком. Тень может перемещаться при изменении положения тела больного. Чаще всего аспергиллома развивается в туберкулезной каверне. Реже — в участке медленно рассасывающейся пневмонии, бронхиальной кисте, бронхоэктазах, легочных абсцессах, при саркоидозе, инфаркте легкого, новообразовании в легком, пневмокониозе или гистоплазмозе. Сывороточные преципитины почти всегда обнаруживают у больных с аспергилломой [7]. Наличие кожной гиперчувствительности при аспергилломе указывает на сосуществующий аллергический аспергиллез.
Со временем мицелий увеличивается в размерах и может в конце концов заполнить всю полость. Клинически в это время может наблюдаться лихорадка с ремиссиями и прогрессирующее ухудшение состояния. У одного из наших больных с аспергилломой в абациллярной каверне инфицирование скопления мицелия привело к постепенному выделению содержимого полости на протяжении 18 месяцев. На протяжении этого времени клиническая картина походила на хроническую гнойную пневмонию.
Описаны множественные двусторонние легочные аспергилломы [46].
Аспергиллез в сочетании с легочным некрозом. Обычно он возникает у ослабленных субъектов и самое последнее наше наблюдение относится к хроническому алкоголику. У этого больного уплотнение средней доли привело к образованию каверны, что потребовало хирургического вмешательства, всегда рискованного в этих случаях из-за возможности бронхо-плеврального свища или аспергиллезной эмпиемы. При этой форме заболевания кожная гиперчувствительность и образование преципитинов выражены в различной степени.
Диссеминированный аспергиллез. Обычно он является следствием тяжелого основного заболевания в виде карциномы, лейкемии, ретикулеза или применения кортикостероидов, лучевой терапии или антибиотиков [27].
Может иметь место поражение многих органов, включая мозг, мозговые оболочки, почки, сердце, лимфатические узлы и кожу.
Лечение. Лечение аллергических форм бронхиального аспергиллеза состоит из повторных ингаляций аэрозоля антигрибкового тетраэна, натамицина, к которому добавляют, в зависимости от тяжести случая, нистатин перорально или в ингаляциях или ингаляции бриллиантовой зелени или 2-гидроксистилбамидина. Натамицин дают 2—3 раза в день по 2,5 мг в 2,5% суспензии, растворенной в щелочи. Полипептидный антибиотик Х-5079 С в настоящее время проходит испытания [54].
Аллергический бронхиальный аспергиллез может длиться годами с приступами одышки, лихорадкой и рентгенологическими признаками транзиторных уплотнений и ателектазов. Некоторые больные выздоравливают спонтанно, состояние других ухудшается, у них развивается тяжелая хроническая астма, требующая кортикостероидной терапии.
Амфотерицин В показан при тяжелой бронхолегочной инфекции и при диссеминированных формах.
Иногда аспергиллома может быть удалена вместе с девитализированной легочной тканью, но обычно этому препятствует редукция легочной функции. При форме, сочетанной в легочным некрозом, вначале можно проводить лечение, как описано выше, но обычно требуется резекция, если позволяет состояние больного.