Определение. Астматическая легочная эозинофилия представляет собой заболевание, характеризующееся наличием астматических симптомов, рецидивирующими тенями в легких и повышением количества эозинофилов в крови. Относительно частым симптомом является откашливание сгустившейся слизи в виде пробок или слепков бронхов.
Этиология. Это наиболее часто встречающийся тип легочной эозинофилии и она распространена по всему свету. Астматическую легочную эозинофилию обычно определяют в 4-м или 5-м десятилетии жизни, но иногда и у молодых людей. У женщин она встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. В половине случаев отмечается гиперчувствительность к Aspergillus fumigatus, что можно определить кожной пробой. Грибы могут быть высеяны, хотя часто с большим трудом, из мокроты, обрывки мицелия могут быть обнаружены в слепках бронхов и бронхиальных пробках [37]. Иногда определяется положительная кожная проба к пыльце растений, пыли или к выделениям животных. В некоторых случаях встречается гиперчувствительность к различным препаратам [3, 7]. Астма, эозинофилия и тени на рентгенограммах легких были описаны в установленных случаях филариаза и шистозоматоза. В отдельных случаях потенциальный аллерген обнаружить не удается.
Патологическая анатомия. Материал составляют немногие случаи аутопсии или участки легочной ткани, удаленные в связи с ошибочным диагнозом рака. Исследование обнаруживает участки альвеол и интерстиция, заполненные экссудатом, содержащим большое количество эозинофилов, а иногда и нейтрофилы, лимфоциты и плазматические клетки. В некоторых случаях определены гранулемы, содержащие гигантские клетки. Эозинофилы располагаются в просвете бронхов и иногда инфильтрируют их стенки. Отмечены также участки артериитов, иногда с истинным некрозом.
Функциональные расстройства. Основным функциональным расстройством является обструкция дыхательных путей, вызванная сопутствующей астмой.
Клиническая картина (симптомы и признаки). Существует значительное разнообразие типов клинических проявлений и тяжести течения заболевания. У большинства больных этой группы астма появилась на 4-м или 5-м десятилетии их жизни, хотя у некоторых ее начало относится к детскому возрасту. В семье часто встречаются аллергические заболевания. Для приступа заболевания характерен кашель, который может быть пароксизмальным с отхождением мелких пробок или слепков бронхов коричневатого цвета, содержащих эозинофилы и обрывки мицелия аспергилл. Может быть сопутствующая лихорадка. Иногда повышение температуры и чувство стеснения в груди остаются до тех пор, пока не будут откашляны пробки, после чего оба эти симптома исчезают. В некоторых случаях симптомы выражены неотчетливо и изменения в легких находят при обычном рентгенологическом исследовании по поводу астмы. Приступы могут повториться через недели, месяцы или годы, но могут и самопроизвольно прекратиться. Во многих случаях хронической и рецидивирующей астмы инфильтраты в легких не отягощают заболевания.
Лихорадка имеется не всегда, но если она есть, то может достигать очень высоких цифр. Часто она продолжается менее 10 дней, но у некоторых больных возникают рецидивирующие приступы лихорадки, длящиеся больше месяца. По данным литературы, в ряде случаев вовлекаются и другие органы без явных признаков узелкового полиартериита. Такие осложнения включают экссудативный плеврит, пурпуру, параличи, слипчивый перикардит, асцит, полиартрит, выпот в полости перикарда, уртикарную сыпь, увеличение прикорневых лимфатических узлов, энцефалит и гепатомегалию [7]. Симптомы мультисистемного поражения всегда порождают подозрение на узелковый полиартериит, и для его исключения, по возможности, следует производить биопсию.
Два состояния, которые иногда называют по-разному, представляются, по всей вероятности, связанными с астматической легочной эозинофилией. При закупорке бронхов слизью [20, 23] имеют место участки ателектаза и бронхоэктазы с характерным блоком бронхов сгустившейся слизью. По крайней мере в некоторых случаях возникают местные эозинофильные инфильтраты. При пластическом бронхите [26] рецидивирующие обострения бронхита или астмы сопровождаются долевым ателектазом вследствие блокирования крупных бронхов плотной слизью, которая может также содержать фибрин, клетки гноя и кровь. Могут откашливаться толстые, беловатые, ветвистые бронхиальные слепки. Мы наблюдали больного, у которого ателектаз всего легкого был связан с блокадой бронхиального дерева массами аспергилл, к которым больной был также гиперчувствителен.
Рентгенологические данные. Характерными являются рецидивирующие патологические тени, причем рассасывающиеся заменяются другими. Они часто двусторонние и обычно встречаются в верхних зонах. Тени варьируют от очень маленьких очажков до обширных образований с отсевами, занимающими большую часть легочного поля. Нередко они не ограничены пределами сегмента или доли. Обычно тени относительно гомогенны, иногда состоят из очагов, в отдельных случаях имеют причудливую форму, напоминая клубки волос или «клубы дыма, поднимающиеся после взрыва в области корня и расплывающиеся по периферии у грудной стенки» [7]. Обычно в области рецидивирующих теней находят бронхоэктазы, что подтверждено патологоанатомически у тех больных, которым по тем или иным причинам производилась частичная резекция легкого [7, 20, 23].
Обследование. Анализ крови. Хотя в ранее описанных случаях имелся высокий лейкоцитоз и выраженная эозинофилия, в обычной клинической практике весьма нередко эта патология встречается с относительно низкой эозинофилией, обычной для астматиков. Изредка количество лейкоцитов превышает 20 000 в 1 мм3, а наивысшее зарегистрированное число эозинофилов достигало 82 % из 70 000 лейкоцитов [7].
Кожные пробы. Как достоверно установлено в настоящее время, почти в половине случаев имеется гиперчувствительность к A. fumigatus — грибу, который относительно часто встречается в Великобритании, особенно между октябрем и апрелем [38]. Уколочные пробы с аспергиллином, полученным из грибов, вызывают в таких случаях немедленную положительную реакцию. В небольшом числе случаев волдырь рассасывается полностью с последующим вторичным образованием узелка, возникающего через 3—7 часов и начинающего рассасываться по истечении суток. При биопсии находят лимфоцитарную инфильтрацию, при более выраженных реакциях преобладают эозинофилы. Кожные пробы к другим аллергенам могут также быть положительными у некоторых больных, включая и тех, кто положительно реагирует на аспергиллин.
Бронхиальные пробы с экстрактами аспергиллина часто положительны и могут вызывать тяжелые реакции.
Преципитины к A. fumigatus обычно имеются в сыворотке крови [37].
Мокрота. Патология в основе своей представляет гиперчувствительность; аспергиллы не всегда легко высеиваются из мокроты и могут быть необходимы повторные посевы. При соответствующей окраске в мокроте можно определить обрывки мицелия, пробки или слепки. В ней часто имеются в значительном количестве эозинофилы.
Диагностика. Рентгенологическая картина часто весьма схожа с туберкулезом легких. У больных с астмой и кажущимся туберкулезом всегда следует помнить о возможности астматической легочной эозинофилии. Различный характер теней и эозинофилия в крови делают дифференцировку простой. Рецидивирующие тени нужно также отличать от инфарктов легкого и больших изолированных уплотнений при карциноме бронха.
Лечение. Отдельные приступы обычно поддаются принятым методам лечения астмы, часто включающим кортикостероидные препараты с добавлением антибиотиков или без них. У нас создалось впечатление, что в некоторых случаях определенную роль играет вторичная инфекция. Длительность лечения кортикостероидными препаратами зависит от характера приступов и тяжести астмы. Результаты весьма различны. У некоторых больных возникает выраженное улучшение и их можно избавить от приступов маленькими дозами преднизолона, а иногда приступы не возникают на протяжении длительного или неопределенного периода времени без лечения. Другие, особенно при большом повреждении легких, относительно слабо реагируют на лечение. Наше впечатление, что ингаляции натамицина (например, 2,5 мг в 4 мл физиологического раствора через ингалятор Райта) имеют определенную ценность. В стационаре их можно повторять 4 раза в день, дав в первый раз 1 мл раствора, чтобы предупредить гиперчувствительность. Иногда это может быть организовано на дому, но тогда требуется кислород или баллон со сжатым воздухом. Может быть найдено более удобным для больных приходить в стационар 2— 3 раза в неделю для дальнейшего лечения. Иногда для профилактики рецидивирующей вторичной инфекции приходится давать препараты тетрациклинового ряда.
К сожалению, гипосенсибилизация к аспергиллину может давать тяжелые, иногда опасные реакции без видимой клинической пользы.
Прогноз. Прогноз этого заболевания весьма различен. У многих больных, годами страдающих астмой, после того, как острое заболевание миновало, оно приобретает хроническую форму. Большинство острых приступов продолжается менее месяца, иногда лишь несколько дней, но приступы могут возобновляться. Нередки рецидивы спустя недели, месяцы, иногда годы. Некоторые выздоравливают полностью и остаются клинически здоровыми неопределенно долгое время. Может наступить смерть, но она связана в первую очередь с астмой, а не с легочной эозинофилией.