Вероятно, легочные заболевания, вызываемые другими, чем М. tuberculosis и М. bovis, микобактериями, существуют уже много лет, но считались туберкулезными. Сравнительно недавно более глубокое изучение больных с устойчивыми к стандартным препаратам микобактериями показало, что некоторые из этих устойчивых штаммов не относились к классическому виду микобактерий туберкулеза. Хотя некоторые из этих штаммов сейчас классифицированы как особый вид, другие все еще ждут определения и поэтому удобнее рассматривать всю группу в целом. Для этой группы предлагали названия «анонимные» или «неклассифицированные», но недавно пришли к соглашению [3] дать им стандартное определение «атипичные».
Классификация
Классификация, предложенная Runyon [12], удобна и общепринята.
Группа I: Фотохромогенные. Колонии кремовые или буро-желтые в темноте, но принимают желтую или оранжевую окраску под влиянием света. Могут вызвать сравнительно доброкачественный тип туберкулеза легких у человека. Обычно чувствительны к высоким концентрациям стрептомицина, ПАСК и изониазида и считаются всегда чувствительными к тиосемикарбазонам [10]. Возможно, что все выделенные от человека штаммы принадлежат к одному виду, который называют сейчас Mycobacterium kansasii haudoroy [9]. Он способен вызывать заболевание у мышей.
Группа II: Скотохромогенные. Вероятно, ряд видов, для которых общим является образование желтого, оранжевого и красноватого пигмента в темноте. Редко вызывают заболевание у человека. Выделение их от человека обычно случайно. Устойчивы ко всем обычным химиотерапевтическим препаратам, включая тиосемикарбазоны. Непатогенны для лабораторных животных.
Группа III: Нехромогенные. Вероятно, это гетерогенная группа. Некоторые штаммы очень сходны с М. avium и различаются главным образом по патогенности для птиц. Колонии преимущественно гладкие, но грубые, может быть разная пигментация [6]. Наиболее часто встречается при заболевании человека так называемый «тип Battey», который впервые был идентифицирован в Battey больнице штата Георгия. В некоторых частях света эти штаммы являются сравнительно важной причиной легочных заболеваний человека; сообщали о диссеминированных заболеваниях.
Устойчивы к большинству стандартных и резервных химиопрепаратов. Могут вызывать заболевания у мышей.
Группа IV: Быстрорастущие. Гетерогенная группа, включает определенные виды, такие, как М. smegmatis, М. fortuitum, М. phlei, М. ulcerans и М. balnei. Заболевания у человека встречаются редко, обычно бывают поверхностные поражения, например кожные изъязвления, вызываемые М. ulcerans и М. balnei.
Все группы, за исключением случайного штамма в группе IV [1], ниацинотрицательны. Поэтому это очень полезный тест для отличия данных штаммов от М. tuberculosis.
Установление значения для заболевания человека
Случайному выделению придается мало значения. Только при повторном выделении в сочетании с клиническими признаками заболевания микобактериям, вероятно, можно придавать значение этиологического фактора. Кожные пробы с «туберкулинами», выделенными от различных штаммов, могут помочь при диагнозе [5].
Географическое распределение и источники инфекции
Доказательств передачи инфекции какой-либо из этих микобактерий от человека к человеку не было получено. Возможно, что по крайней мере в районах поражения атипичные микобактерии существуют в природе. Относящиеся к группе III были выделены от видимо здоровых свиней в Австралии [14] и в США [13]. Они были выделены также из почвы, молока, воды и пыли [19]. Chapmann и сотр. [2] считают, что молоко может играть роль в распространении, так как выделили штаммы группы II, III и IV из многих порций сырого молока.
Различная частота неспецифических реакций на туберкулин в разных частях света может указывать на различную степень связи заболеваний человека с атипичными микобактериями, но объем проблемы должен еще быть выяснен. В США заболевание, вызываемое бациллой Battey (группа III), сравнительно обычно в юго-восточных штатах и уменьшается к северу и западу. Заболевания, вызываемые группой I, наблюдались главным образом на среднем западе и на юге. Группы II и IV редко вызывают заболевания. В Англии сообщали о ряде случаев [10, 17]. В отчете Британской лабораторной службы здравоохранения [11] анализ вновь диагностированных больных выявил у них 1,9% атипичных микобактерий, главным образом групп I и III. В национальном обследовании на первичную лекарственную устойчивость Британского медицинского исследовательского совета [3] было выделено 1,6% атипичных микобактерий, главным образом группы I и немного из группы III. Заболевания, связанные с микобактериями группы III, сравнительно обычны в западной Австралии и Квинсленде [6]. Возможно, что это бывает и в других частях света с различной частотой. Kovacs считает, что имеет место взаимно исключающее распределение в природе штамма Battey и М. avium.
Предрасполагающие факторы. Есть доказательства сравнительно малой вирулентности атипичных микобактерий. Большинство легочных заболеваний бывает у лиц старше 50 лет, обычно у мужчин, и часто с данными о хроническом бронхите в прошлом, силикозе, пневмокониозе шахтеров или туберкулезе [16].
Патологическая анатомия
Она очень сходна с таковой хронического медленно текущего туберкулеза легких. При инфекции микобактериями группы I острые пневмонические поражения встречаются реже, чем при туберкулезе, эндобронхиты подслизистой еще реже [9].
Клиническая картина
Заболевания легких обычно вызываются микобактериями группы I и группы III, редко группы II и совершенно неизвестны при группе IV. Клиническая картина не отличается значительно от туберкулеза легких, за исключением отсутствия острых форм. Микобактерии группы I вызывают гнойный шейный аденит у детей [5]. В дополнение к поражению легких при инфекции микобактериями группы III находили вовлечение в процесс лимфатических узлов и очень редко случаи диссеминации, главным образом у детей [18, 19]. Мы наблюдали девочку 13 лет [13] с поражением мезентериальных лимфатических узлов, брюшины, селезенки, печени, легких и многих костей. Этот особый случай, вероятно, был следствием инфекции М. avium, которые относят к группе III [6].
Микобактерии группы II могут вызвать нагноительный лимфаденит у детей, возможность легочных заболеваний очень редка. Микобактерии группы I большей частью сапрофиты, но могут вызвать поражения кожи.
Лечение
Должно быть проведено тщательное определение лекарственной устойчивости к возможно большему числу препаратов. Считается, что группа I сохраняет полную чувствительность к стрептомицину, ПАСК и изониазиду при применении всех трех препаратов. Изониазид следует применять в дозе не меньше 8 мг/кг в сутки и стрептомицин в дозе 0,5—1 г ежедневно. Сообщалось о 83% эффективности [9]. Рекомендуются виомицин и этионамид при неэффективности стандартной терапии, но тщательная проба комбинации по крайней мере трех препаратов, к которым сохранилась чувствительность in vitro разумнее, чем эмпирический подход. При локализованных поражениях оправданы резекции и сообщалось о высоком проценте эффективности [7]. При инфекции микобактериями группы II, если требуется лечение, можно применить эритромицин.
Лечение при инфекции группой III неудовлетворительно по результатам, так как микобактерии обычно устойчивы ко всем препаратам, которые сейчас имеются. Согре [3] сообщил только о 25% благоприятных результатов, хотя Smyth. [16] получил абациллирование мокроты при консервативной терапии в 41% случаев. Наибольшие надежды на излечение дает резекция, если она возможна [3, 7]. Общий прогноз хуже, чем при туберкулезе легких, по крайней мере при инфекции микобактериями группы III, 28% больных умерли [16].
Guy и Chapmann [4] и Tinne [17] сообщили о чувствительности групп I и II in vitro к эритромицину, Tinne утверждает, что все четыре группы чувствительны, но Guy и Chapmann считают, что группа II меньше. Tinne сообщил также о чувствительности всех групп к хлорамфениколу. Кеау и Edmond [5] были под впечатлением клинического эффекта эритромицина в 3 случаях шейного лимфаденита, по меньшей мере одного из них, вызванного М. avium.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bonicke R. The occurrence of atypical mycobacteria in the environment of man and animals. Bull. Int. Un. Tuberc., 1965, 37, 361.
2. Chapman J. S., Bernard Joanna S., Speight M. Isolation of mycobacteria from raw milk. Am. Rev. rep. Dis., 1965, 91, 351.
3. Corpe R. F. Clinical aspects, medical and surgical, in the management of Battey-type pulmonary disease. Dis. Chest., 1964, 45, 380.
4. Guy L. Ruth, Chapman J. S. Suscepbility in vitro of unclassified mycobacteria to commonly used antimicrobials. Am. Rev. resp. Dis., 1961, 84, 746.
5. Keay A. J., Edmond Elisabeth. Differential Mantoux testing in the diagnosis of atypical mycobacterial infection in children. Lancet 1966, ii, 1425.
6. Kovacs N. New bacteriological epidemiological and clinical aspects of anonymous (atypical) mycobacteria Bull. Int. Un. Tuberc., 1965, 37, 351.
7. Law S. W. Surgical treatment of atypical mycobacterial disease. A survey of experience of Veterans Administration hospitals. Dis. Chest., 1965, 47, 296.
8. Lefford M. J., Mitchison D. A. Tall Ruth, Bacteriological aspects of the second national survey of primary drug resistance in pulmonary tuberculosis. Tubercle. London, 1966, 47, 109.
9. Lester W. Unclassified mycobacterial diseases. Ann. Rev. Med., 1966, 17, 351.
10. Nassau E., Hamilton G. M. Atypical mycobacteria in human pulmonary disease. Tubercle, London, 1957, 38, 387.
11. Public Health Laboratory Service Report. Drug resistance in untreated pulmonary tuberculosis in England and Wales during 1960. Tubercle. London, 1961, 42, 308.
12. Runyon E. H. Anonymous mycobacteria in pulmonary disease. Med. Clin. N. Am., 1959, 43, 272.
13. Scammon Lois A., Pickett M. I., Froman S., Will D. W. Nonchromogenic acidfast bacilli isolated from tuberculous swine. Am. Rev. resp. Dis., 1963, 87, 97.
14. Schonell M. E., Crofton J. W., Stuart A. E., Wallace A. Disseminated infection with Mycobacterium avium. Tubercle, London, 1968, 49, 12.
15. Smyth J. T., Kovacs N., Harris W. P. Pulmonary disease due to unclassified mycobacteria (Barrey type) Report of 14 cases with histological confimation. Tubercle. London, 1964, 45, 223.
16. Smyth J. T. Infection of Adults by Anonymous Mycobacteria Group III (Battey type) in Western Australia. M. D. Thesis; University of Western Australia, 1965.
17. Tinne J. E. Human infections with a typical mvcobacteria. Scot. med. J., 1965, 10, 413.
18. Van der Hoeven L. II., Rutten F. I., Van der Sar A. An unusual acidfast bacillus causing systemic disease and death in a child. With special reference to disseminated osteomyelitis and intracellular parasitism. Am. J. clin. Path., 1958, 29, 433.
19. Volini F., Colton Rosemary, Lester W. Disseminated infection caused by Battey type mycobacteria. Am. J. clin. Path., 1965, 43, 19.
20. Wilson G. S., Miles A. A. Topley, Wilson's Principles of Bacteriology and Immunity. 5th Edition, London, Arnold, 1964, 569.
* Хороший обзор проблемы см. у Lester [9], обзоры по бактериологии см. у Wilson и Miles [20] и Kovacs [6].