Большие эмфизематозные буллы

Буллы произвольно определяют как эмфизематозные пузыри свыше 1 ч см в диаметре [20]. Более мелкие буллы имеют значение только в том случае, если они могут обусловливать развитие спонтанного пневмоторакса или в связи с тем, что их рентгенологическое выявление может быть дополнительным признаком наличия распространенной эмфиземы легких.

Патологическая анатомия. Буллы могут возникать при различных видах эмфиземы. Чаще всего их находят при парасептальной эмфиземе и при эмфиземе, связанной с рубцами. При этих двух формах можно ожидать большого числа относительно обычных верхушечных булл, определяемых рентгенологически. Буллы, иногда крупные, можно увидеть в поздних стадиях саркоидоза или пневмокониоза. Они могут сочетаться с младенческой долевой эмфиземой. Наиболее клинически выраженными являются буллы, сопутствующие панацинарной эмфиземе, первичной или, более часто, связанной с хроническим бронхитом. Морфологически Reid [102] делит буллы на три типа.

Тип 1. Булла с суженным устьем, которая выступает над поверхностью легкого и сообщается с ним через ножку. Она представляет собой растяжение относительно небольшого участка легочной ткани. Такие буллы-обычно располагаются в верхушке легкого и там, где имеются многочисленные септы. Они особенно показаны для хирургического удаления, если с ними связаны выраженные патологические симптомы.

Тип 2. Поверхностная булла на широком основании, снаружи ограниченная плеврой, а изнутри — эмфизематозной легочной тканью. Она представляет собой раздутый участок поверхностного слоя легкого и обычно пронизана кровеносными сосудами. Такие буллы можно найти в любом отделе легкого.

Тип 3. Глубокая булла на широком основании сходна с типом 2, за исключением того, что образуется в более глубоких отделах и может простираться почти до корня. Имеется тенденция к участию большего количества легочной паренхимы и к меньшему перераздуванию. Булла обычно окружена со всех сторон эмфизематозной легочной тканью. Может располагаться в любой доле.

Патогенез. Патогенез известен не полностью. Возможно, что в общем он заключается в чрезмерности факторов, ведущих к развитию эмфиземы. В частности, при типе 1 у устья буллы может быть рубец. Это может привести к облитерации бронха и раздуванию буллы с помощью коллатеральной вентиляции, так что воздух входит в нее при глубоком вдохе, но выходит с трудом. В некоторых случаях возможен клапанный механизм в отводящих бронхах, могущий возникнуть даже вторично, когда булла раздувается и суживает соседние бронхи или бронхиолы [69].

Рентгенологическая картина [102]. У лиц без выраженных респираторных симптомов буллы рентгенологически видны чаще всего в области верхушек. У больных с распространенной эмфиземой [102] буллы определяются примерно в 1/3 случаев в верхней зоне, несколько реже — в нижней зоне, в 16% — в обеих этих зонах, а в остальных случаях их распределение неопределенное. Выявляется ли булла рентгенологически, зависит от ее размера и толщины слоя накладывающейся легочной ткани. Некоторые буллы можно видеть только на боковой рентгенограмме. Рентгенологически булла выглядит как участок гиперпрозрачности, особенно хорошо очерченный при типе 1. При типе 2 стенка буллы может выглядеть как тонкая линия, хотя наружная стенка сливается с плеврой. При типах 2 и 3 стенка обычно определяется только частично, но может выявляться тонкая граница коллабированной легочной ткани. Иногда стенка частично образована соединительнотканной перегородкой или складкой плевры. Если имеется выраженная компрессия легкого, то ее также можно видеть. Буллы могут давить на диафрагму. Если давление локализовано, то верхняя поверхность диафрагмы слегка вогнута. У латерального края вогнутости можно хорошо видеть тонкую линию стенки буллы. Буллы редко смещают сердце или трахею, хотя иногда они проходят через ретростернальное пространство, образуя топкую выпуклую границу с противоположным легким. Рентгеноскопия при большой булле может показать отклонение средостения в противоположную сторону вследствие воздушной ловушки и отсутствия понижения прозрачности буллезного участка на выдохе. Бронхографически можно определить буллу более точно, чем на прямой рентгенограмме, и получить указания об объеме буллезного поражения. Об этом же можно судить по томограмме, исходя из видимых легочных сосудов. В некоторых случаях буллы инфицируются и тогда в них может появиться уровень жидкости, а в окружающей легочной ткани — тени воспалительного уплотнения. Такая инфекция может привести к окклюзии отводящих бронхов и к сморщиванию или даже к облитерации буллы [29].

Функциональные расстройства. Исследование функции дыхания обычно выявляет признаки распространенной обструкции дыхательных путей, связанные с бронхитом или эмфиземой, хотя бы в тех случаях, когда имеется одышка. Если остальное легкое нормально, большая булла может принимать или не принимать участия в вентиляции. В первом случае возрастает ОО и, естественно, регионарное изучение функции с помощью радиоактивных газов или долевой и сегментарный газоанализ масс-спектрометром подтвердит отсутствие функции в буллезном участке. На спирограмме может быть удвоение или зубец на выдохе, что указывает на медленное опорожнение области буллы. При рассмотрении вопроса о хирургическом вмешательстве врач должен решить, насколько более выражены нарушения, чем представлялось при исследовании суммарной функции легких, и в какой степени, таким образом, булла нарушает функцию дыхания. Это решение является трудным. Разумеется, при удалении большой буллы у больного с мало выраженной симптоматикой и относительно нормальной остающейся легочной тканью результат операции может расцениваться как отличный, даже при отсутствии значительного улучшения по сравнению с дооперационным состоянием. В то же время, если удаляют буллу у больного с резко выраженными симптомами, то при правильных показаниях к операции у него может наступить иногда временное улучшение. К сожалению, позже имеет место ухудшение либо в связи с редукцией функции оставшейся легочной ткани, либо из-за увеличения буллы в каком-нибудь другом участке легких.

Клиническая картина (симптомы и признаки). Если все остальное легкое или большая его часть нормальна, булла бессимптомна. В последнем обзоре Davies и сотр. [27], изучив 40 случаев резекции, установили, что у всех больных с одышкой имелся хронический бронхит, распространенная эмфизема или другая патология. Верхушечные буллы часто находят случайно при рентгенографии. Если симптоматика отсутствует, ничего предпринимать не следует. Выраженный медицинский интерес способен просто вызвать у больного тревогу без всякой необходимости. Единственным исключением из правила является гигантская булла в раннем детском возрасте, которая может обусловить тяжелую одышку. Такие буллы обнаруживают лишь при появлении симптоматики. Клинические и терапевтические проблемы при буллах те же, что и при лобарной эмфиземе.

Иногда у взрослых с локализованной буллой возникают неприятные ощущения или боль в этой области, вероятно, связанные с напряжением; эти ощущения могут отмечаться и при незнании больного о наличии у него буллы [2]. Они прекращаются при ее облитерации или удалении.

Основная клиническая проблема касается больных с одной или несколькими буллами при наличии первичной эмфиземы или хронического бронхита. Врачу предстоит решить, не является ли булла основной причиной функциональных нарушений и можно ли добиться улучшения при ее ликвидации. Как упоминалось, клинические проявления вряд ли возникают, если дыхательные резервы больного уже не уменьшены в значительной степени. Во многих случаях хронического бронхита показателями относительно малого влияния буллы или булл на функцию является выраженность таких симптомов, как кашель с мокротой, частота обострений и распространенные двусторонние физикальные симптомы. Davies и сотр. [27] нашли, что даже смещение или сдавление прилежащей к булле легочной ткани не увеличивают шансов на полезность операции у таких больных. У больных, страдающих первичной эмфиземой без выраженного бронхита, нередко имеются признаки наличия множественных двусторонних булл. Иногда в таких случаях оправдано удаление одной очень большой буллы, вызывающей выраженное сдавление легкого, хотя новое ухудшение функции является лишь вопросом времени.

Лечение. Единственным методом, стоящим внимания при больших буллах, является ликвидация их хирургическим путем. Хирургические методы различны. Применяют иссечение, дупликатуру, резекцию легкого или двухэтапную декомпрессию. Некоторые хирурги считают, что имеет смысл после удаления буллы выполнить плеврэктомию для профилактики пневмоторакса, возможного из-за просачиваний воздуха из легкого.

Belcher [9] сообщил о 90 больных, оперированных по поводу булл или эпителиальных кист, с 10-летним сроком наблюдения. Операционная смертность составила 12%. Со времени операции умерли 35% больных, в основном вследствие дыхательной недостаточности, но более чем у половины выживших наблюдались хорошие субъективные результаты. Отрицательными факторами являются пожилой возраст, необходимость расширения объема операции до лобэктомии вместо локального вмешательства и тяжелая остаточная эмфизема. Двустороннее поражение оказывает менее неблагоприятное воздействие, чем можно было бы ожидать. В общем, чем больше булла, тем лучше результат. Hugh-Jones [51] установил выраженную эффективность хирургического лечения в 20% и улучшение в 50% случаев. Операционная смертность составила 10% и вызвала у автора некоторые сомнения в оправданности операции у всех больных.