Развитые страны
В развитых странах целью является ликвидация туберкулеза. Предлагали считать туберкулёз фактически ликвидированным, когда не более чем у 1% учащихся 13—14 лет отмечается положительная реакция на туберкулин. Сейчас, когда так много стало известно о неспецифической чувствительности к туберкулину, эта цель значительно труднее определима и необходимо изменить ее, указав, что не более 1 % этих учащихся должны быть с положительной реакцией, которая, возможно, связана с инфекцией микобактериями туберкулеза млекопитающих.
Сейчас мы несомненно располагаем методами ликвидации туберкулеза, но темпы ликвидации его будут зависеть от средств и усилий, которое общество в целом собирается направить на это, и числа людей, которые будут проводить эту работу. Основные мероприятия следующие:
1) Борьба с инфекцией, передающейся через коровье молоко, методом пастеризации и создания туберкулинотрицательных стад скота.
2) Эффективное лечение для обеззараживания заразных или потенциально заразных больных.
3) Выявление всех заразных или потенциально заразных лиц, главным образом методом флюорографии.
4) Вакцинация BCG.
Успех зависит от: 1) обеспечения подготовленными клиницистами, организаторами здравоохранения и бактериологами и соответствующими возможностями, 2) разумного использования возможностей массовой флюорографии, 3) эффективной организации при тесном сотрудничестве профилактической и терапевтической службы, 4) эффективного участия общественности для привлечения всего населения. Бригадный метод работы очень важен для этого — индивидуальный подход приводит лишь к частичному успеху.
Основой диагностической и терапевтической службы должны быть диспансер или легочное отделение общей больницы. В высшей степени желательно, чтобы одна и та же бригада работала с больными госпитализированными и амбулаторными. Важна эффективная система извещений. Так как легочная служба в большинстве развитых стран занимается, помимо туберкулеза, и другими заболеваниями, в них меньше опасности ошибок, если все особо заразные случаи, т. е. с рентгенологически явными кавернами или положительными результатами бактериоскопии мокроты, госпитализируются по крайней мере до абациллирования мокроты, устанавливаемого методом бактериоскопии, но желательно до отрицательных результатов посева. Новые случаи заболевания, не похожие на заразные, можно лечить, продолжая работу без каких-либо нарушений жизни, но требуется очень тщательное наблюдение для уверенности, что лечение проводится полностью. Сотрудничество больного должно быть обеспечено личной заинтересованностью и правильной системой медико-социального обслуживания. Должна быть соответствующая финансовая помощь заболевшим и их семьям и соответствующее обслуживание детей, если больна мать.
Предупреждение «сопротивления» больного. Находящихся в домашнем контакте с больным, независимо от их возраста, необходимо обследовать. В условиях многих развитых стран может быть желательна туберкулиновая проба во всех возрастах, туберкулинотрицательных следует вакцинировать. В Англии туберкулинотрицательных вначале часто обследуют повторно через 6 недель на случай, если при первой пробе они были в инкубационном периоде. Если реакция остается отрицательной, производят вакцинацию. Этот латентный период используется в основном для защиты репутации BCG. Возможно, что без него сейчас можно обойтись, и при отрицательной туберкулиновой реакции сразу же вакцинировать. Туберкулиновую пробу следует повторить через 3 месяца после вакцинации. При резко положительной реакции можно заподозрить, что это лицо было в инкубационном периоде при первой пробе, и необходимо рентгенологическое обследование. Дети из контакта с отрицательной туберкулиновой реакцией в начале не должны обследоваться рентгенологически в отличие от туберкулинположительных. При наличии возможностей рентгенологическое обследование следует повторять через 3—6 месяцев. Затем, если источник инфекции подвергнут адекватному лечению, нет оснований для дальнейших обследований [50]. Если данное лицо из контакта с «некооперирующим» больным, не подвергающимся адекватному лечению, его следует проверять через 3—6 месяцев.
Решение о необходимости обследования находящихся в контакте по работе лучше принимать в индивидуальном порядке, в зависимости от вероятности заразности больного или данным о более чем одном заболевании в том же месте работы. Очень полезно хранить список всех извещений о заболевании по месту работы. Если случаи заболевания многочисленна, следует приложить все усилия для организации флюорографии всех работающих. Так же извещения следует классифицировать и по месту жительства и при высоком показателе извещений в каком-либо районе необходимо проведение мероприятий местного характера.
Дальнейшие мероприятия. При правильном лечении большинство больных возвращается на прежнюю работу, если обширные повреждения легких не приводят к дыхательной недостаточности, что препятствует тяжелой физической работе. Служба реабилитации, важная при неэффективном лечении, сейчас едва ли требуется при туберкулезе.
Коллективные меры предупреждения. Защита членов коллектива от туберкулеза повышается с повышением общего экономического уровня и социальным прогрессом, с повышением уровня санитарного просвещения. Защитные силы, в частности, повышаются вакцинацией BCG у оканчивающих школу, контактов и групп особого риска. Заражение можно предупредить при контроле за молоком и соответствующей программе выявления. Последнюю представляют профилактические службы, к которым предъявляются сейчас большие требования. Найдет ли в дальнейшем себе место химиопрофилактика, пока еще неизвестно.