Клиническая картина

Астматические приступы

Начало классического приступа астмы относительно внезапное. Основной симптом — невозможность дышать. Больному трудно вытолкнуть воздух из легких и следствием этих усилий обычно является свистящее дыхание, которое слышит и сам больной, и окружающие. При крайне тяжелом приступе могут быть затруднения и на вдохе, хотя они обычно гораздо менее очевидны. В некоторых случаях в приступ вовлекается гортань и появляется стридор, хотя это случается редко; в таких случаях следует исключить локальную причину с помощью ларингоскопии и бронхоскопии.

Длительность приступа весьма вариабельна. Разумеется, больной часто обрывает его применением ингалятора или другого метода. Приступ может продолжаться полчаса, час, несколько дней или даже недель.

В ранних стадиях у большинства астматиков имеются периоды, полностью свободные от симптомов, и они могут позволить себе большие нагрузки без функциональных нарушений, хотя у детей часто возникает астмоидное дыхание при нагрузке между приступами. У многих тяжелых и длительно болеющих астматиков можно обнаружить некоторые признаки дыхательной обструкции, физикальным ли исследованием или функциональными пробами, даже в те периоды, когда больной утверждает, что у него совершенно нет никаких жалоб. Эта респираторная обструкция может быть еще обратима с помощью адреналина и других препаратов. Вероятно, больной забывает, как это выглядит — быть полностью здоровым, и считает себя таковым по контрасту с теми расстройствами, которыми он страдает во время приступов.

Существуют всевозможные варианты частоты и длительности астматических приступов. У некоторых больных возникают единичные приступы 1 или 2 раза в год длительностью лишь в несколько минут, другие находятся в состоянии хронических респираторных нарушений с рецидивирующими приступами, продолжающимися иногда неделями.

Хотя одышка и астмоидное дыхание — основные симптомы астмы, их часто сопровождает кашель. При приступах астмы, связанных с респираторной инфекцией, кашель обычно заметный симптом, и мокрота может быть гнойной или слизисто-гнойной. У некоторых больных приступообразный кашель — почти такой же ведущий симптом, как и одышка, и ликвидируется теми же мерами. Кашель может быть связан с раздражением слизью, закупоривающей нижние дыхательные пути, и прекратиться при откашливании небольшого количества вязкой слизи или даже пробок либо бронхиальных слепков. Откашливание пробок и бронхиальных слепков бывает, в частности, при гиперчувствительности к Aspergillus fumigatus.

Пусковые факторы. Тщательное выявление анамнестических данных особенно важно у больных астмой и нередко обнаруживает важные пусковые факторы. Во всех случаях следует считаться с возможностью любого из следующих пусковых факторов:

1.       Аллергены. Ogilvie [70] обнаружил аллергические факторы у 35% из 1000 астматиков в Великобритании, Kackeman и Edwards [74] — у 40% из 688 детей в США. Эти факторы следует особенно искать у больных, которые заболели астмой в детстве или в молодом возрасте. Пищевые аллергены чаще связаны с астмой у детей, чем у взрослых. Связь с обычной пищей обычно не выявляется из анамнеза, но иногда подтверждается кожной пробой или более достоверно назначениями различной диеты. Астма, имеющая тенденцию возникать в определенные времена года, может быть связана с пыльцой, появляющейся в этот период, либо с грибами или их спорами, часть которых также имеет сезонное распространение. Чаще всего в среднем возрасте встречается гиперчувствительность к Aspergillus fumigatus, имеющая нередко характерную клиническую картину, включающую рецидивирующие легочные тени на рентгенограмме, эозинофилию и откашливание бронхиальных пробок. Вместе с тем некоторые больные гиперчувствительны к спорам аспергилл и реагирует на них обычным астматическим приступом [72]. Контакт в анамнезе с животными, особенно с птицами, кошками, собаками или лошадьми, надо искать в каждом случае, поскольку аллергия к перхоти животных является относительно частой. Приступы, возникающие у домашних хозяек во время весенней уборки или интенсивной домашней работы, часто подозрительны на аллергию к комнатной пыли, хотя иногда эти приступы, по-видимому, неспецифические и связаны с пылью вообще. Ночные приступы могут быть связаны с аллергической реакцией на перья в подушке или в пуховом одеяле либо с комнатной пылью, хотя часто невозможно доказать какую-либо определенную связь с этими аллергенами.

2.       Инфекция. В анамнезе больного астмой нередко имеется очевидная связь между инфекцией верхних дыхательных путей и приступами астмы. Эти приступы обычно продолжаются несколько дней, неделю или больше и сопровождаются кашлем с мокротой. Однако до сих пор еще не удалось убедительно показать специфическую аллергию к инфекционному агенту у таких больных, и доказательство подобной связи основывается только на подробном анамнезе. Астма может также предрасполагать к инфекции. Инфекция нередко является важным пусковым фактором у маленьких детей [68] и у тех лиц, особенно женщин, у кого астма началась в среднем возрасте. Уменьшение частоты респираторных инфекций профилактическим применением антибиотиков может привести к резкому снижению числа приступов астмы, хотя нередко инфекция — это просто осложнение астмы. Естественно, у таких больных приступы чаще возникают зимой, в противоположность тем больным, у кого астма вызывается аллергией к пыльце.

3.       Психические факторы. Сомнительно, играет ли психический стресс ведущую роль в возникновении астмы, но весьма вероятно, что такие нарушения ведут к обострению астмы у многих больных. Сами больные редко считают причиной астмы психическое напряжение. Поэтому врач должен проводить опрос тактично и тщательно. Слишком беспокойных матерей детей-астматиков часто порицают, хотя было бы странно для любой матери не тревожиться, видя у ребенка те острые нарушения, которые вызывает астматический приступ. Тем не менее ребенок, хотя и бессознательно, нередко способен вызывать тревогу своих родителей или на самом деле заражаться ею, так что следует тщательно оценить всю семейную ситуацию. Нередко приступы астмы успешно прекращаются после удаления ребенка из дома. Хотя нельзя быть уверенным, что этот успех не является следствием прекращения контакта ребенка с каким-то специфическим аллергеном, более вероятным кажется, что здесь разрывается порочный круг, созданный астмой и тревожной обстановкой. Кроме того, инфекция у детей чаще возникает в бедных домах с недостаточным материнским уходом [68].

У больных более старшего возраста причиной беспокойства могут быть взаимоотношения с другими членами семьи или ситуация на работе. Честолюбивый отец подростка может чрезмерно перегружать его несоответственно способностям; зависимая жена может использовать астму для привлечения внимания мужа. К сожалению, часто гораздо легче определить подобные ситуации, чем исправить их, но объяснение само по себе может помочь.

4.       Неспецифические факторы. Астматики с гиперчувствительными бронхами часто реагируют астматическим приступом или увеличением дыхательной обструкции на обширный ряд факторов. Большая нагрузка или выход из дому в холодную погоду зимой часто приводят к повышенной респираторной обструкции. Астматику нередко хуже в пыльной или туманной местности. Многие астматики бросают курить, находя, что это улучшает их состояние.

Физикальные данные

Основным проявлением астмы является обструкция бронхов, особенно на выдохе. Из-за сужения просвета бронхов полный выдох затруднителен; поэтому часто имеется перераздувание легких. Во время приступа по физикальным признакам можно заподозрить эмфизему, поскольку определяется бочкообразная грудная клетка, повышение перкуторного тона и уменьшение границ печеночной и сердечной тупости. Между приступами или после ликвидации респираторной обструкции кортикостероидами эти физикальные признаки могут исчезать, что указывает на их связь с перераздуванием легких, а не с истинной эмфиземой. Длительное перераздувание может вести к деформации в виде «голубиной груди», хотя даже эти изменения могут быть обратимыми при эффективном воздействии на астму.

Обычно слышны свистящее дыхание и сухие хрипы на выдохе над всеми легочными полями при тяжелом приступе. При менее тяжелых приступах могут быть только скудные рассеянные сухие хрипы. Крайне тяжелый приступ с резким сужением бронхов может иметь следствием полное отсутствие хрипов. Между приступами хрипы обычно не слышны, хотя их нередко можно определить при усиленном выдохе. Иногда прослушиваются хрипы как на вдохе, так и на выдохе. В тех редких случаях, когда гортань также принимает участие в спазме, может быть слышно стридорозное дыхание, обычно на выдохе, иногда также на вдохе.

Из-за резких экспираторных усилий внутригрудное давление на выдохе часто превышает атмосферное, так что давление в яремных венах может повышаться на выдохе и падать до нормы или ниже ее на вдохе. Это сразу же отличает патологию от сердечной недостаточности.

Если у больного возникает продолжительный тяжелый астматический приступ, длящийся более суток, то это обычно называют status asthmaticus. У такого больного имеются резкие расстройства вследствие острого нарушения дыхания, необходимых для его поддержания физических усилий и истощения сил. Часто в таких случаях невозможно поддержать достаточную оксигенацию крови и возникает цианоз, хотя задержка CO2 наступает позже. У больного может развиться периферический сосудистый коллапс и снижение артериального давления, предположительно из-за повышенного внутригрудного давления, которое препятствует венозному возврату в сердце. Вдобавок может наступить дегидратация вследствие потери жидкости при гипервентиляции. Легочное сердце возникает только в поздние сроки, когда положение безнадежно. Тахикардия — опасный симптом. Частота пульса 120 в 1 минуту или больше требует неотложных мер.