Лечение бронхиальной астмы

Приходится считать, что лечение астмы в значительной степени паллиативное. В настоящее время мы не имеем способа постоянного и надежного воздействия на основные нарушения. Во время лечения у ряда больных астма прекращается. Фактически большинство детей-астматиков, вырастая, избавляются от своего страдания, и об этом следует напоминать встревоженным родителям [3, 57, 68, 70]. У части больных астмой, начавшейся в зрелом возрасте, в дальнейшем приступы не повторяются. Иногда имеется перерыв в приступах в течение многих лет с последующим их возобновлением. Хотя больной, а иногда и врач, часто приписывают прекращение приступов применявшемуся в это время лечению, на самом деле это не так, поскольку используется ряд методов лечения, воспроизвести успех которых у большинства других больных не удается. Имеется впечатление, что у отдельных больных — женщин среднего возраста, у которых астма возникает после тяжелого острого бронхита, патологическая реакция бронхов обратима с помощью подавления гиперчувствительности кортикостероидами в течение ряда месяцев и применения профилактической химиотерапии во избежание дальнейших инфекционных атак. У некоторых таких больных лечение может быть позже прекращено без рецидива астмы, но трудно быть полностью уверенным, что это является результатом примененной терапии.

Несмотря на нашу терапевтическую несостоятельность в отношении основной патологии при астме, очень многое может быть сделано для улучшения состояния больного и возвращения его к нормальной жизни. У большинства больных кортикостероиды могут предотвратить самое страшное, спасая многие жизни. Как при большинстве хронических заболеваний, чем больше волнения врача, тем лучше результат. Врач способен снять тревогу, которая так часто усиливает патологические симптомы.


Лечение причинных факторов

Аллергены. Как уже указывалось, важно очень тщательно собрать анамнез в отношении соответствующих аллергенов. Сравнительно редко кожные пробы могут дать дополнительную информацию, тем не менее имеет смысл ввести их в обычную практику, сосредоточиваясь на аллергенах, которые могут иметь касательство к данному случаю. Если удается установить специфический аллерген, то часто имеется возможность избегать его или хотя бы свести к минимуму контакт с ним. Это, в частности, справедливо в Отношении пищевых аллергенов и перхоти животных. Первые иногда можно определить, поддерживая ежедневную диету и регистрируя параллельно приступы астмы; иногда требуется избирательная диета. Когда приступы возникают в основном ночью, часто полезно рекомендовать радикальные изменения в спальне больного. Это предназначено для того, чтобы избежать накопления пыли. Подушки из перьев и пуховые одеяла запрещаются. Удаляются ковры и циновки, а количество мебели максимально уменьшается. «Генеральная уборка» в спальне производится ежедневно, причем для удаления пыли применяется пылесос, которым ликвидируют также пыль на верхней доске буфета и т. п. Если пылесоса нет, употребляют влажную швабру. Вытирать пыль надо также влажной тряпкой, чтобы пыль не поднималась в воздух и ее нельзя было вдохнуть. До этого следует застелить и накрыть постель. Подушку надо завернуть в пластик, чтобы уменьшить вдыхание пыли с обычной льняной наволочки. В некоторых случаях соблюдение этих простых мер дает хорошие результаты.

Значение десенсибилизации или, правильнее, гипосенсибилизации спорно. Некоторые аллергологи утверждают, что при скрупулезном выполнении проб с обширным набором аллергенов часто можно выявить, какие из них являются специфическими, и десенсибилизация к ним оказывается весьма ценной. В целом эти утверждения не были подкреплены тщательными контролируемыми исследованиями, а паллиативное действие любых плацебо при астме хорошо известно. Почти каждое новое лечебное средство какой-то период эффективно. Frankland с соавторами [39] получили улучшение у 50% больных при даче им карболовой соли. Большинство врачей считает, что десенсибилизация может дать эффект лишь в немногих случаях при весьма ограниченном ряде аллергенов, в частности в случаях аллергии к пыльце. При последней она может оказаться весьма полезной.

Стандартизация экстрактов пыльцы. Основная единица названа «единицей цветения». Она равна 1 мл раствора 1 :106 или одной миллионной части грамма пыльцы. В США применяется метод стандартизации белковым азотом и 1 единица цветения равна 0,6 единицы белкового азота.

Вначале применяли водные растворы, но при десенсибилизации требуется множество частых инъекций. Недавно сделаны попытки применить инъекции «медленно рассасывающимися» веществами, вводя аллерген в депонирующей субстанции, из которой он постепенно всасывается. Используют два вида депо — масляную эмульсию или относительно нерастворимый комплекс экстракта пиридина, осажденного квасцами [17].

Десенсибилизация водными растворами приводится подкожным введением возрастающих доз аллергена. Десенсибилизация к пыльце проводится до начала сезона пыльцы и повторяется ежегодно. Начинаясь в феврале с введения 20 единиц цветения, она может увеличиваться каждый раз на 20 единиц до 200 единиц, а затем на 15% предыдущей дозы при каждой инъекции. Окончательная доза в 18 000 единиц цветения может дать такие же результаты, как и доза в 100000 [17], но правильность дозировки определяется в зависимости от каждого отдельного случая и реакции больного. Бывает, что успешная десенсибилизация в течение трех сезонов исключает необходимость ее повторения на четвертый год [73]. Инъекции могут даже провоцировать приступ, так что необходимо тщательное наблюдение и коррекция дозировки.

Свидетельств в поддержку значения гипосенсибилизации к аллергенам иного сорта, чем пыльца и комнатная пыль, немного. Результаты в отношении комнатной пыли различны, вероятно, из-за наличия неполных антигенов. Если признаки того, что личиночный аллерген является основным фактором в чувствительности к комнатной пыли, окажутся правильными, могут быть приготовлены более годные для гипосенсибилизации растворы. Однако при наличии определенной чувствительности к аллергену, контакт с которым невозможно исключить, попытки гипосенсибилизации оправданы.

Депонированная гипосенсибилизация экстрактами пыльцы. Pearson [73] сообщил о коллективном исследовании свыше 1000 больных с применением масляной эмульсии. Последовательное введение 750 и 7500 единиц цветения с интервалом в 1 месяц дало лучшие результаты, чем гипосенсибилизация водными растворами или однократное введение депонированной дозы в 750 единиц. Имели место тяжелые общие анафилактические реакции, возникавшие обычно через 2—4 часа у 0,7% больных, однако эта частота меньше таковой при применении водных растворов. Местные реакции были обычным явлением. Во время инъекции и через 4 часа после нее больным давали антигистаминные препараты, и были также предусмотрены запасные таблетки антигистамина и изопреналина. Применяя ту же методику, McAllen и др. [63] видели хорошие клинические результаты в 75% случаев через год и в 80% через 2 года лечения с выраженным улучшением исследованной толерантности бронхов. Депо-инъекции поэтому стоят того. Поэтому необходимо продолжать их апробацию, хотя местные, а иногда тяжелые общие реакции заслуживают осторожности и тщательного наблюдения.

Гипосенсибилизация с помощью ингаляций. Предполагают, что гипосенсибилизация ингаляциями может быть более успешной, особенно при гиперчувствительности к комнатной пыли [62]. Доза вдыхаемого вещества повышается на 30% через каждые 4—7 дней, а при возникновении реакций повышение производится медленнее. Указывают, что гипосенсибилизация к аллергенам, иным, чем пыльца, нуждается в повторении каждые полгода или даже чаще.

Инфекция. Как уже сказано, четкие свидетельства связи между каким-либо специфическим инфекционным агентом и приступами астмы отсутствуют, но у многих больных, особенно детей и тех, у кого начало астмы относится к среднему возрасту, в анамнезе отмечается частая связь приступов астмы и инфекции. Инфекция может провоцировать астму, просто вызывая воспаление слизистой бронхов. Опыт подсказывает, что профилактическое применение тетрациклина имеет значительную ценность у таких больных, особенно при комбинации его с кортикостероидными препаратами. Если удается обеспечить покой бронхам на ряд месяцев, снизив их сверхраздражимость преднизолоном и уменьшив вероятность инфекции нижних дыхательных путей тетрациклиновой профилактикой, обострения астмы гораздо более редки. Иногда в дальнейшем больной может прекратить прием этих препаратов вообще или нуждается в них только зимой. По нашему мнению, если астма началась в среднем возрасте и вызвана респираторной инфекцией, следует после ликвидации острого приступа кортикостероидами начать предупредительное лечение тетрациклином в дозе 0,5 г дважды в день. В то же время кортикостероидные препараты, например преднизолон в дозе 2,5—5 мг, можно давать на протяжении нескольких месяцев. Желательно не превышать дозу преднизолона 10 мг в день, а лучше еще меньше, чтобы свести к минимуму возможность побочного действия. Если астма не возобновляется в течение многих месяцев, можно прекратить дачу обоих препаратов, сделать это предпочтительнее в летние месяцы. Если вначале были тяжелые приступы, имеет смысл возобновление лечения следующей зимой, а при явном отсутствии приступов на протяжении 18 месяцев и более стоит попытаться обойтись без лекарств. У некоторых больных с тяжелой астмой может потребоваться продолжать в течение всего года тетрациклин и длительно кортикостероидную терапию с повышением ее доз при обострениях.

Контролируемые исследования в области применения готовых или аутогенных вакцин при инфекционной астме не дали обнадеживающих результатов [17, 39].

Психологические факторы. Как было сказано, психические воздействия могут скорее усилить астму, чем вызвать ее. Их следует тщательно искать во всех случаях, углубленно изучая анамнез. Детям, по-видимому, часто становится лучше при удалении их из дому, причем они посещают закрытое учебное заведение или специальные учреждения для обучения астматиков. Сомнительно, однако, насколько полезна для маленького ребенка психологически разлука с матерью; в действительности, вероятно, лучше этого не делать, и разлука может быть оправдана лишь при наличии очень тяжелой формы заболевания. Тем не менее имеет смысл объяснить матери, что ребенок может, правда, несознательно, использовать свою астму, чтобы добиться желаемого от родителей. Насколько возможно, родители должны пытаться стать на реальную позицию в отношении состояния ребенка.

Иногда отмечается ухудшение астмы у ребенка перед менструацией у матери. При опросе она может поведать, что становится в это время особенно раздражительной, что связано с опасением беременности. Рекомендация контрацептинов может во многом помочь, уменьшив тревогу и разорвав порочный круг. Часто полезно врачу-терапевту работать в тесном содружестве с психиатром.

Значение гипноза при астме не установлено. Недавно возобновился интерес к этому методу лечения. Следует помнить, что астматики всегда подвержены внушению, наиболее ценной формой которого является гипноз. Значение его еще явно не доказано тщательными контролируемыми исследованиями, хотя утверждают, что имеются ободряющие результаты [65]. При тяжелой астме гипноз, может быть, следует использовать так же осторожно, как наркотики. Нам известен один больной, умерший после его применения.