Анамнез. Он имеет особое значение при астме. Как уже упоминалось, анамнез может дать важную информацию в отношении пусковых факторов — аллергических, инфекционных или психических.
Пробы на гиперчувствительность. Ценность кожных проб [74] в значительной степени оспаривается теми, кто занимается астмой. Аллергологи-энтузиасты готовы провести тесты с огромным количеством аллергенов и придают им большое значение. Количество потенциальных аллергенов, естественно, почти бесконечно. Их следует ограничить каким-то выбором. Вместе с тем ряд исследователей утверждают, что кожная проба мало что добавляет к тщательно собранному анамнезу. Многие клиницисты, если они вообще производят кожные пробы, довольствуются применением экстрактов пыльцы различных растений, перхоти или шерсти животных, грибов, комнатной пыли, перьев и др. и руководствуются указаниями анамнеза. При пробе на чувствительность к животным более вероятна реакция на перхоть, чем на мех и перья [74]. Пробы на аспергиллин, экстрагированный из Aspergillus fumigatus, особенно важны у астматиков среднего возраста, в частности с характерными преходящими тенями на рентгенограмме. Наименее достоверны кожные пробы при пищевой аллергии, если только клиническая реакция на пищу не является немедленной. Иногда кожная проба вызывает очень тяжелые реакции, и имеет смысл держать наготове шприц с адреналином. Уколочные или скарификационные пробы более безопасны, чем внутрикожная инъекция, и дают меньше неспецифических реакций. Предпочтительнее уколочная проба.
При положительной реакции максимум через 10—20 минут может возникать уртикарная сыпь и пылающая эритема, которые исчезают через 1—1,5 часа. Имеющийся обычно зуд может помочь в интерпретации сомнительных реакций. Положительную пробу следует связать с клиническим анамнезом. Реакции относительно часты у здоровых лиц с аллергическим семенным анамнезом, хотя у некоторых из них позже развивается клиническая аллергия. Отрицательная реакция не исключает клинической гиперчувствительности, особенно в случаях с комнатной пылью. Это может быть связано с тем, что специфический аллерген не всегда включают в вещества для проб. Недавно появились доказательства, что наиболее важным компонентом комнатной пыли являются личинки дерматофагов, оставляющие на коже человека чешуйки и чаще встречающиеся в сырых домах [92]. Антигистаминные препараты и недавно введенные в практику бронхорасширяющие препараты могут подавить реакцию, а кортикостероиды производят менее выраженное действие, если оно вообще проявляется. Убедительных или постоянных свидетельств ценности кожной пробы с бактериальными экстрактами или бактериальными телами при астме не имеется [74, 83], хотя реакция замедленного типа после внутрикожной инъекции (папула диаметром 20 мм через 24 часа) находится в соответствии, как утверждают, с интрабронхиальной пробой и клиническими симптомами [52].
Указывают, что гиперчувствительность к таким вдыхаемым веществам, как домашняя пыль и почва, лучше всего выявляется ингаляционной пробой с оценкой результатов серийным измерением ЖEЛ. Рационально введение аллергена тем путем, каким он обычно попадает в бронхи, но это требует некоторого усовершенствования аппаратуры [16, 54, 62, 63] и при этом возможно возникновение тяжелого приступа астмы. Иногда этот тяжелый приступ запаздывает на сутки [62] и необходимо держать наготове соответствующие медикаменты. Ингаляционная проба претендует на то, чтобы превосходить внутрикожную или уколочную пробы в качестве показателя гиперчувствительности к бактериям, особенно к палочке инфлюэнцы, хотя имеется более тесная корреляция с внутрикожной пробой, определяемой через 24 часа (поздняя реакция). По-видимому, лучше всего проводить ингаляционную пробу в стационаре. Поскольку в один отрезок времени можно проверить лишь один аллерген, а также из-за трудности в определении дозы и опасности развития тяжелого приступа этот метод не популярен.
Исследования функции дыхания. Наиболее выгодно определять FEV и FYC, которые дают объективные сведения о тяжести обструкции дыхательных путей, а также применимы для оценки дальнейшего течения и эффективности лечения. Можно также использовать пик потока воздуха на выдохе (PEFR). Наилучшим тестом для определения обратимости является измерение FEV через 10 минут после вдыхания 1 мл 2% изопреналина из ингалятора Pauma в течение 2 минут либо через 20 минут после подкожного введения 0,5 мл 0,01% адреналина. При хроническом бронхите степень обратимости обычно гораздо меньше, чем при астме. Подкожное введение сернокислого атропина в количестве 0,6 мг с повторным определением FEV спустя 20 минут указывает на улучшение этого показателя при хроническом бронхите в такой же степени, как и после введения адреналина или изопреналина, но обнаруживает меньший эффект при астме [23], если больной не получал кортикостероидных препаратов. В последнем случае реакция может быть одинаковой при астме и при бронхите. Реакция на адреналин или изопреналин при астме обычно исчисляется улучшением FEV не меньше чем на 20%, а иногда на 100%.
При оценке вновь поступившего больного в стационар или в качестве вспомогательного средства для дифференцировки от хронического бронхита в затруднительных случаях мы прибегаем к недельному курсу преднизолона по 40 мг в день с ежедневным измерением FEV и FVG. Если предполагается выраженное влияние психических факторов, можно вначале давать таблетки плацебо и применять их в дальнейшем курсе, если имеются сомнения в отношении реакции. График данных FEV при даче больному преднизолона или плацебо обычно уточняет наличие подлинной реакции на кортикостероиды. Выраженная реакция подтверждает, что в данном случае имеется астма, а не бронхит. Иногда на первой неделе реакция неубедительна, хотя иногда предположительно имеется, и для окончательного решения может оказаться необходимым лечение в течение второй недели. Если реакция замедленная, улучшение FEV может явиться первым признаком эффективности кортикостероидов. У больных с замедленным или сомнительным эффектом, особенно при наличии субъективного улучшения, серийные определения ФОЕ могут свидетельствовать об улучшении раньше, чем показатели FVC или FEV, как об этом сообщают Woolcock и Read (100).
Очень низкие показатели PaO2 и повышенное PaCO2, а также респираторный ацидоз, который может возникать при тяжелой астме, оценены только в последнее время. Желательно, по-видимому, определять эти данные у больных с тяжелым status asthmaticus.
Эозинофилия в крови. Исследование крови на эозинофилы полезно при оценке состояния обследуемых больных или в дифференциальной диагностике астмы с хроническим бронхитом. Количество эозипофилов в крови составляет обычно 500—800 на мм3, иногда больше, но эозинофилия может также отсутствовать или быть перемежающейся. В тропических странах или у прибывших оттуда больных цифра свыше 20% подозрительна на тропическую легочную эозинофилию, особенно при наличии приступообразного кашля. В умеренном климатическом поясе такая эозинофилия, в особенности при сочетании ее со стойким повышением реакции оседания эритроцитов, предполагает возможность узелкового полиартериита, но иногда может возникать в тяжелых случаях обычной астмы.
Мокрота. Обычно большая часть клеточного состава мокроты приходится на эозинофилы, даже если мокрота макроскопически имеет гнойный характер. Классической находкой являются спирали Куршмана — удлиненные спиралевидные слепки мелких бронхов. Naylor [69] вновь привлек внимание к компактным скоплениям эпителиальных клеток, которые находят в больших количествах почти исключительно в мокроте астматиков. Коричневатые пробки или удлиненные и даже ветвистые слепки обнаруживают в особенности при астматической легочной эозинофилии, часто связанной с гиперчувствительностью к Aspergillus fumigatus. При серебрении можно увидеть в слепках мицелий, хотя количество грибов обычно скудное и для их выявления могут понадобиться повторные посевы. Посевы на бактерии и грибы должны стать правилом. Следует помнить, что A. fumigatus нередко является сопутствующей флорой как в мокроте, так и в среде для культивирования с октября по апрель, так что значение положительного посева должно подтверждаться кожной пробой.