Обструкция бронхов. В бронхиальной обструкции, характеризующей астму, по-видимому, участвуют 3 основных фактора:
1. Сокращение бронхиальной мускулатуры или истинный «бронхо-спазм». Сокращение бронхиальной мускулатуры является наиболее важным фактором при экспериментальной астме у морских свинок. Такое сокращение в ответ на специфический аллерген было показано в эксперименте и с легкими человека, удаленными у больных с аллергической астмой (81]. У больных, умерших от status asthmaticus, обнаружена гипертрофия бронхиальной мускулатуры [84]. Мы сами смогли продемонстрировать гиперактивность бронхиальной мускулатуры, измеряя с помощью баллона в сегментарном бронхе «сжимающее» давление, создаваемое бронхами на выдохе [29].
2. Набухание слизистой оболочки. Значение этого неизвестно. На аутопсии обнаруживается слущивание большей части бронхиального эпителия, хотя базальная мембрана утолщена [84].
3. Закупоривание вязкой слизью. В случаях смерти в status asthmaticus характерной находкой на аутопсии является увеличение количества слизистых желез и бокаловидных клеток с закупоркой периферических бронхов вязкой слизью. Конечно, закупорка может наступить и из-за неспособности бронхиальной мускулатуры к расслаблению и невозможности очищения бронхов. Частичную роль может играть местная дегидратация. Замещение реснитчатых клеток бокаловидными тоже может препятствовать действию механизма очищения.
Экспериментальные и клинические признаки все-таки подтверждают, что сокращение бронхиальной мускулатуры — наиболее важный компонент в приступе бронхиальной астмы.
Гиперчувствительность. Хотя патогенез астмы никоим образом не освещен, общее мнение таково, что бронхи больных астмой «сверхчувствительны», они «реагируют» на определенные стимулы, специфические (аллергены) и неспецифические, не так как у других людей. Случаи астмы делятся на 2 основные группы: связанные с внешним аллергеном и не связанные с ним. Будучи удобным и при наличии больших различий между группами, в других отношениях это деление является предварительным, так как аллергические факторы при дальнейшем течении могут быть установлены и во второй группе.
Генетические факторы. Нередко в семье имеются несколько случаев астмы или другие проявления гиперчувствительности [61, 82]. С астмой, по-видимому, и у больных, и у их родственников связана чаще детская экзема, чем экзема взрослых, а также вазомоторный ринит, сенная лихорадка и зуд Besnier. Желудочно-кишечная аллергия и мигрени, по-видимому, встречаются менее часто [82]. Leigh и Marley [61] обнаружили, что у 43% близких родственников, больных астмой, к 65 годам тоже развивается это заболевание. Ratner и Silberman [75] установили, что у 59% детей с аллергической экземой позже появляются респираторные аллергии. Механизм наследственности и участвующий в ней генетический фактор не установлены. Определение генетического компонента становится даже более трудным из-за точного и безусловного определения самой астмы [76]. Имеется свидетельство того, что кожная проба положительна у гораздо большего числа лиц, чем число имеющих клинические аллергические проявления. Время воздействия также может быть фактором. При обследовании 50 булочников с развивающейся бронхиальной гиперчувствительностью к муке Schwartz [82] обнаружил, что средний период воздействия до развития астмы был равен 14 годам; у 90% больных после среднего периода воздействия длительностью в 10 лет развился вазомоторный ринит. Мы видели астму, появившуюся впервые после сывороточной болезни и затем сопровождавшую больного всю жизнь, и астму, развившуюся вследствие специфической аллергии к кошкам, в случае, когда кошка спала на подушке больного. Механизм может заключаться в повышенной чувствительности поражаемого органа к гистамину и другим пусковым субстанциям.
Менструация и беременность. Немногие женщины, астма у которых развивается в начале пубертатного периода, проявляют тенденцию к обострению за 7—10 дней перед менструацией [77]. У таких больных имеется склонность к улучшению во время беременности.
Адренокортикальная недостаточность. Учитывая выраженное благоприятное действие кортикостероидных препаратов на астму, можно предполагать, что адренокортикальная недостаточность является одним из компонентов в патогенезе астмы. Однако до настоящего времени нет прямых или последовательных подтверждений этой теории [33].
Патогенез астмы инфекционного типа. Патогенез этого типа астмы не установлен. Хотя имелись утверждения о демонстративной аллергии к токсинам бактерий, Pepys [73] считает, что еще не представлены прямые доказательства этого. Тем не менее часто при астме в сочетании с респираторной инфекцией в мокроте или в крови имеется эозинофилия, подтверждая аллергический компонент типа I [86]. Может быть, что развитию цепи реакций, ведущих к астме, благоприятствует воспаление слизистой оболочки бронхов, которые вследствие этого приобретают гиперчувствительность к неспецифическим факторам в виде холодного воздуха, дыма или кашля, хотя эозинофилия подтверждает до какой-то степени аллергический компонент. И в самом деле, некоторые индивиды часто имеют семейный анамнез аллергических расстройств [61].
Эозинофилия и базофильные тучные клетки. Эозинофилия как в тканях, так и в крови характерна для всех аллергических реакций типа I. Несмотря на большое количество исследований, никаких четких свидетельств роли эозинофилов еще не обнаружено, хотя имеются некоторые признаки, что они могут обладать антигистаминной функцией [18]. Тучные клетки, соответствующие базофилам крови, в изобилии находятся в тканях и в особенно большом количестве присутствуют в бронхах при астме, хотя имеют тенденцию исчезать при обычных методах обработки тканей для гистологического исследования. В крови количество базофилов не повышается. Как уже упоминалось, гистамин, участвующий в астматической реакции, по-видимому, исходит из тканевых тучных клеток.