Течение хронического бронхита. Для хронического бронхита характерны следующие симптомы: кашель, мокрота, астмоидное дыхание и одышка. Больной обычно относит начало заболевания к какой-либо острой вспышке кашля с мокротой, после чего остается некоторая степень нарушений, мешающих вести обычный образ жизни. Однако при более подробном-опросе обычна выявляется, что больной в течение многих лет страдает кашлем курильщика. В самом деле выборочные исследования показали, что у относительно большого процента мужчин старше 40 лет в зимние месяцы отмечается кашель с мокротой. Это почти всегда относится к курильщикам и гораздо чаще имеет место среди мужчин, чем среди женщин. У большинства симптомы не настолько значительны, чтобы обращаться к врачу. Иногда эти лица настолько привыкают к кашлю, что отрицают его наличие, даже если спрашивающий сам наблюдает этот кашель во время разговора.
У больных с развивающимся хроническим бронхитом кашель постепенно становится все более продолжительным; он появляется не только по утрам, но и днем и даже может мешать спать по ночам. Приступ часто возникает в положении лежа, вероятно, вследствие поступления мокроты из бронхов, когда больной переходит в горизонтальное положение, но это может быть обусловлено и рефлекторным действием холодного постельного белья, потому что иногда приступа можно избежать путем предварительного согревания постели. Инфекция верхних дыхательных путей, которая возникает почти у всех зимой, начинает «спускаться вниз, в грудную клетку», и обусловливает появление мокроты зеленого или желтого цвета в повышенных количествах. Сначала эти обострения могут быть настолько незначительными, что больной сохраняет трудоспособность, а кашель уменьшается до обычного через 1—2 недели. Позднее такие обострения могут сопровождаться лихорадкой, астмоидным дыханием и одышкой. Обострения затягиваются на все более длительное время и больной может стать нетрудоспособным на несколько недель или даже месяцев на протяжении зимы.
На относительно ранних стадиях заболевания характер кашля легко меняется под воздействием тумана и при наличии последнего кашель, свистящее дыхание и одышка выражены значительно больше. Больной с прогрессирующим процессом может быть не в состоянии выходить из дома в туманную погоду. Затруднение дыхания, начавшееся при первой вспышке и ограничивавшееся вначале периодами обострений, может стать хроническим зимой. В дальнейшем астмоидное дыхание и одышка могут сохраняться в течение всего года.
Вначале больные описывают цвет выделяемой ими мокроты как «белый», «серый», иногда «черный». Между острыми приступами мокрота в самом деле имеет слизистый характер, а ее серый или черный цвет обусловлен остатками сигаретного дыма или загрязнением воздуха. У шахтеров часто наблюдается «черная» мокрота. Позже мокрота может стать гнойной или слизисто-гнойной даже вне обострений. Не следует полагаться на слова больного об окраске его мокроты, а нужно попросить его приносить мокроту при каждом посещении, чтобы врач сам мог судить о ее характере.
Степень нарушения трудоспособности, вызванная кашлем с мокротой, астмоидным дыханием и одышкой, значительно варьирует у различных больных и эти колебания, возможно, отражают разницу в анатомических и физиологических нарушениях. Имеется немного больных, у которых эмфизема является основной причиной одышки, тогда как у других она может быть относительно мало выражена, причем в большинстве случаев нарушения дыхания обусловлены диффузной обструкцией дыхательных путей и нарушением отношения V/Q. У большинства больных действуют все три фактора.
Диффузная обструкция дыхательных путей и свистящее дыхание. На одном полюсе находятся больные, у которых потенциально обратимая обструкция дыхательных путей является, по-видимому, наиболее важным
фактором их нетрудоспособности. Иногда такие больные настолько явные астматики, что кортикостероиды вначале могут привести к восстановлению нормальной функции и она может оставаться совершенно нормальной вне обострений. В этих случаях с большой долей вероятности ставится диагноз астмы. Более часто реакция на адреналин и атропин только частичная с возможностью улучшения значения FEV на 10—20%, а кортикостероидная терапия мало что дает. У группы больных с преобладанием эмфиземы астмоидное дыхание мало выражено, но и обструкция дыхательных путей мало обратима.
Эмфизема. На полюсе «чистой эмфиземы» находится группа больных, у которых кашель, мокрота и свистящее дыхание имеют относительно небольшое значение, а основным нарушением является одышка. В анамнезе здесь часто отмечается прогрессирующая тяжелая одышка, начало которой иногда относится к легкой респираторной инфекции. В течение короткого срока наступает респираторная инвалидность и больной может умереть через несколько лет от развития недостаточности дыхания без легочного сердца. У некоторых из этих больных за счет гипервентиляции поддерживается PaCO2 и остается в нормальных границах PaCO2 до терминальной стадии. Это «розовые пыхтельщики». У некоторых из них альвеолярная стенка необратимо «исчезает» среди эмфизематозных пузырей [104], вероятно, вследствие прогрессивной «фенестрации» стенок воздушного мешка, как это описано выше. Этот тип поражений, по-видимому, встречается чаще в Северной Америке, чем в Великобритании. В большинстве случаев, но не во всех, эти больные — курильщики; причинная роль табака здесь менее отчетливо выражена, чем при классическом хроническом бронхите, и исходя из географического распространения заболевания, загрязнение воздуха представляется маловажным.
В Великобритании чаще всего встречаются больные с признаками диффузной, частично обратимой обструкции дыхательных путей, с одной стороны, и некоторой эмфиземой — с другой, у которых кашель с мокротой является ведущим симптомом.
Легочное сердце. В поздних стадиях хронического бронхита, при наличии у больного уже выраженной одышки, у него имеется тенденция к развитию правосердечной недостаточности во время очередного обострения. Обострение может начаться с инфекции верхних дыхательных путей, после чего появляется гнойная мокрота, если она не была уже таковой. Одышка нарастает и может сопровождаться выраженным астмоидным дыханием. Рентгенологически могут отмечаться признаки пневмонии. Вследствие затруднения вентиляции в уже пораженных дыхательных органах увеличивается цианоз. Считают вероятным, что развитие право-сердечной недостаточности хотя бы частично связано с активным сокращением легочных сосудов, но точные причины этого еще не известны.
Если имеются все возможности для лечения этого состояния средствами воздействия на инфекцию и гипоксию, больной обычно поправляется после конкретного обострения, но в дальнейшем, при ухудшении, связанном с каким-то из очередных обострений, он может умереть, иногда даже до госпитализации.
Общее состояние. В ранних стадиях заболевания общее состояние может быть хорошим. У больного с умеренным бронхитом иногда может быть даже лишний вес, но при прогрессировании заболевания развивается истощение. В поздних стадиях может наступить цианоз даже между обострениями, хотя у некоторых больных с «чистой» эмфиземой цианоз может отсутствовать и при резко выраженной одышке.
Барабанные пальцы. Это нечастый симптом. Его наличие подозрительно на возможность осложнения бронхогенным раком или бронхоэктазами, хотя у нас создалось впечатление, что он более характерен для бронхитов с полицитемией.
Грудная клетка. В поздних стадиях заболевания грудная клетка часто бочкообразной формы с кифозом, увеличенным передне-задним диаметром, горизонтально расположенными ребрами, выступающей грудиной и увеличением надчревного угла. Хотя это классические проявления эмфиземы, они могут быть связаны с обратимой обструкцией дыхательных путей или растяжением легкого вследствие воздушной ловушки. При бронхите редко случается, когда эти проявления, однажды появившись, оказались обратимыми. В то же время у некоторых больных бронхитом грудная клетка удлинена и уплощена.
Подвижность грудной стенки ограничена и может в основном отмечаться только в верхнем отделе. Возможно участие вспомогательных мышц в дыхании. В далеко зашедших стадиях ребра на вдохе могут парадоксально втягиваться, что связано с тягой низко стоящей уплощенной диафрагмы.
Наиболее важным при перкуссии является уменьшение печеночной и сердечной тупости, что указывает на раздувание легких или эмфизему. В других участках возможно повышение перкуторного тона.
При наличии эмфиземы дыхание обычно ослаблено. В случаях «чистой» эмфиземы аускультативные симптомы этим ограничиваются, но при бронхите чаще всего имеются сухие хрипы, обычно на выдохе, но нередко и на вдохе. Эти хрипы, как правило, рассеянные, но могут в основном локализоваться в базальных отделах легкого. В нетяжелых случаях их можно слышать только при усиленном выдохе. Влажные хрипы часто отсутствуют, но могут и быть, мелкого или среднего калибра, главным образом в базальных отделах, особенно у больных с цианозом.
Сердце. При наличии выраженной эмфиземы или перераздувания легкого может с трудом определяться верхушечный толчок и исчезать сердечная тупость. Характерное выбухание гипертрофированного правого желудочка может пальпироваться слева у нижнего конца грудины или в надчревном углу, но часто перекрывается раздутым легким. Из-за наложения раздутого легкого могут также с трудом прослушиваться сердечные тоны. При повышении давления в легочной артерии может выслушиваться акцентированный II тон во втором — третьем межреберьях слева, но при эмфиземе этот акцент обычно мало выражен или отсутствует [120]. Возможет ритм галопа, обусловленный совмещением предсердной систолы с III сердечным тоном и выслушиваемый в четвертом межреберье слева от грудины или в эпигастрии. При сердечной недостаточности или легочном сердце могут быть признаки функциональной недостаточности трехстворчатого клапана и диастолический ритм галопа. Могут появляться симптомы повышенного сердечного выброса в виде горячих кистей, расширения вен предплечий и повышения пульсового давления из-за расширения периферических сосудов вследствие гиперкапнии. Если сопротивление легочных сосудов достаточно высокое, то сердечный выброс низкий, кисти рук холодные и синюшные, вены предплечий спавшиеся; может быть гигантская волна «а» яремного пульса и пресистолический ритм галопа [120].
Органы брюшной полости. В связи с низким стоянием диафрагмы в печень, хотя размеры ее в действительности не изменены, может иногда пальпироваться ниже реберного края на ширину нескольких пальцев. При сердечной недостаточности возможно истинное увеличение печени при сохранении мягкой консистенции.
Давление в яремных венах. Оно требует тщательного наблюдения. При наличии выраженной обструкции дыхательных путей внутригрудное давление может подниматься значительно выше атмосферного, чтобы обеспечить выдох. Это может отражаться повышением давления в яремных венах на выдохе, но оно упадет на вдохе ниже величины давления на уровне стернального угла. Если давление в яремных венах над этой областью остается повышенным более чем на 5 см или около этого, то имеется вероятность наличия сердечной недостаточности. Иногда, при участии в дыхании вспомогательных мышц давление в наружной яремной вене может отчетливо повышаться на вдохе вследствие препятствия венозному оттоку при сокращении грудино-ключично-сосковой мышцы. Тщательное наблюдение покажет, что вена остается незаполненной ниже уровня этой мышцы. Данный фактор не влияет на давление во внутренней яремной вене и поэтому показатель такого давления более достоверен.
Отеки. Отеки возникают только при правосердечной недостаточности или сопутствующем венозном тромбозе.
Соски зрительных нервов. При тяжелой правосердечной недостаточности может наблюдаться застой. Выраженная задержка углекислоты иногда ведет к повышению давления в спинномозговой жидкости и таким образом к отеку сосков зрительных нервов.