Наиболее важные доказательства связи курения со смертностью от хронического бронхита приведены Doll и Hill [28]. В исследовании, основной целью которого являлось определение этиологии рака легких, среди 40000 практикующих врачей в Великобритании выявили курильщиков, установив позже причину смерти тех, кто умер за период наблюдения. Оказалось, что смертность от хронического бронхита была значительно выше у курильщиков, чем у некурящих, и возрастала с количеством выкуриваемых сигарет (рис. 26). У бросивших курить, включая прекративших курение по медицинским показаниям, смертность вначале растет, но через 5 лет она значительно ниже, чем у курильщиков. Имеются два других обширных перспективных исследования в США и одно в Канаде, давших те же результаты, что и в Великобритании [116]. Только в одном из исследований имелось достаточное число женщин для достоверной оценки; связь смертности с курением была такая же, как и у мужчин. Курение трубки и сигар в одних исследованиях не увеличивает смертности, а в других несколько повышает ее по сравнению с курением сигарет [116]. При изучении, смертности от хронического бронхита в Северной Ирландии Wicken [118] подсчитал, что смертность среди мужчин от этого заболевания могла бы быть уменьшена на 45%, если бы среди населения не было курильщиков.
Рис.26. Показатели смертности от бронхита среда врачей Великобритании на 1000 человек в год в зависимости от курения (адаптировано по Doll и Hill [28]).
Выборочные наблюдения в отношении респираторных симптомов среди населения показали значительное преобладание кашля с мокротой среди курильщиков. В таких наблюдениях во всех случаях диагностики хронического бронхита он был почти ограничен кругом курильщиков. Например, Higgins [48] в выборочном исследовании, проведенном среди городского и сельского населения Великобритании, обнаружил, что среди мужчин в возрасте 55—64 лет распространенность хронического бронхита составила 17,6% для много курящих, 13,9% для курящих мало, 4,4% для бросивших курить и отсутствовала среди некурящих. Подобные же различия установлены исследованием Колледжа врачей общей практики [22], проведенным на всей территории Великобритании.
Некоторые различия между странами могут также быть связаны с разницей в числе курящих. В Дании Olsen и Gilson [87], как уже упоминалось, обнаружили гораздо меньшую распространенность как курения, так и бронхита, чем в аналогичных исследованиях в Великобритании. Меньшие, но значительные различия выявлены в Великобритании между городами и сельскими местностями [47]. В Финляндии, где много курильщиков, кашель с мокротой среди них встречается гораздо более часто, чем среди некурящих [53]. Ряд этих исследований включал простые тесты дыхательной функции, такие, как FEV или PEFR. В целом эти тесты указывали на редукцию функции у курильщиков по сравнению с некурящими [116].
Имеет также значение и то, что и как курить. Хронический бронхит, как установлено, связан главным образом с курением сигарет. При курении трубки и сигар отмечается меньшая распространенность заболевания и менее выраженное нарушение функции [48, 87]. Действие может начаться очень рано. Установлено, что курящие учащиеся больше кашляют и чаще заболевают респираторными заболеваниями, чем некурящие [50].
Некоторые авторы изучали изменение функции дыхания после выкуривания одной и более сигарет. Ряду из них, например Rothfield и сотр. [105], удалось выявить некоторое влияние, но оно, вероятно, было связано с примененной методикой. Attinger и сотр. [5] не обнаружили изменения у здоровых лиц после курения, но выявили определенное повышение сопротивления дыхательных путей у больных бронхитом. Повторный анализ этих результатов в свете последних методик показал довольно значительное повышение такого сопротивления у здоровых [82]. С помощью плетизмографии удалось продемонстрировать значительное повышение сопротивления дыхательных путей после выкуривания сигарет у лиц с респираторными заболеваниями, у курильщиков без респираторной патологии и у некурящих. После удаления большей части никотина и летучих компонентов из сигарет авторы еще находили повышенное сопротивление дыхательных путей и заключили, что это, вероятно, связано с оставшимися ультрачастицами дыма, вызывающими спазм бронхиол. Подобный эффект может быть получен у человека и животных с помощью инертных частиц угля [119]. У экспериментальных животных возникает соответствующее повышение активности блуждающего нерва, которая, как и спазм, может быть ликвидирована охлаждением блуждающего нерва или атропином. Атропин также купирует бронхоспазмирующее действие курения у человека [112]. Miller и Sproule [82] подтвердили повышение сопротивления дыхательных путей у здоровых мужчин после курения и смогли показать это как при нормальном, так и при быстром поверхностном дыхании. Они обнаружили также уменьшение динамической податливости и приписали это неравномерной вентиляции. Значительное улучшение легочной функции определялось у молодых врачей через 6 недель после прекращения курения [57].
Некоторые патологоанатомические изменения в бронхах, связанные с курением, освещены в разделе о раке бронха. Возрастающая частота эмфиземы на аутопсии обнаружена у курильщиков по сравнению с некурящими [92]. Megahed и сотр. [80] произвели биопсию бронхов и посевы их содержимого у 50 больных хроническим бронхитом. Они нашли тесную связь между выраженным курением и гипертрофией бронхиальных слизистых желез; последняя не была явно связана с бронхиальной инфекцией, как это могло вытекать из результатов посевов. Связь между гипертрофией слизистых желез и курением была также обнаружена при патологоанатомических исследованиях при вскрытиях [92].
Экспериментальные исследования с курением не дали патологических изменений, полностью сравнимых с возникающими у человека при хроническом бронхите, но Auerbach и сотр. [6] вызывали развитие эмфиземы и фиброза у собак, а другие авторы отмечали изменения, сходные с обнаруживаемыми у курильщиков [116].
Многочисленные сообщения свидетельствуют о торможении функции бронхиального цилиарного аппарата у курильщиков [116]. По-видимому, в табаке содержится ряд цилиотоксических веществ, которые могут препятствовать действию окислительных ферментов. Торможение цилиарной функции, естественно, склонно способствовать ухудшению дренирования дыхательного тракта, в том числе и освобождению его от частичек, попавших при курении, и поддерживать инфекцию. Курение подавляет также активность альвеолярных макрофагов [43].
Эксперименты in vitro с сурфактантом, полученным из легких животных, показали, что курение препятствует его функции. В организме это могло бы способствовать развитию эмфиземы, допуская еще большее растяжение расширенных альвеол [42]. Если воздействовать сигаретным дымом на морскую свинку в течение 3 часов ежедневно на протяжении 3 недель, сурфактант, экстрагированный после этого из ее легких, также обнаруживает снижение максимального поверхностного натяжения, что может способствовать гиперрастяжению альвеол [42].
Часто сообщают о связи между эмфиземой и язвой желудка по данным аутопсий [40]. Язвенная болезнь, как утверждают, имеет тенденцию преобладать, особенно у больных с легочным сердцем. Такой выраженной связи не было обнаружено в группе больных, госпитализированных по поводу острой перфорации или кровотечения, хотя в ней было больше курящих мужчин, чем в контрольной [1]. Представляется вероятным, что связь между хроническим бронхитом и язвенной болезнью обусловлена общим причинным фактором — курением.