Лечение обострений бронхита

Острые вспышки бронхита варьируют от небольшого увеличения кашля и мокроты без общих расстройств и значительного нарастания одышки до тяжелых обессиливающих обострений, иногда с сопутствующей бронхопневмонией и сердечной недостаточностью. Хотя некоторые обострения могут начинаться в связи с повышением загрязнения воздуха, инфекция обычно играет весьма важную роль в состоянии больного и ее лечение определяет выздоровление. Теоретически эффективное лечение может также уменьшить остаточное повреждение легких, хотя это не было убедительно доказано. Небольшая простуда может не потребовать другого лечения, кроме оставления больного дома на 1—2 дня, но обострение, вызвавшее появление гнойной мокроты, особенно если у больного уже имеется ухудшение функции дыхания, следует подвергнуть химиотерапии. Могут также понадобиться бронхорасширяющие средства для облегчения одышки. Хотя при некоторых обострениях умеренной тяжести можно проводить достаточное лечение в домашних условиях, такие больные нередко нуждаются в кислороде и их лучше поместить в стационар. Удивительно, насколько быстро больной поправляется при стационарном лечении, тогда как химиотерапия, проводившаяся дома на протяжении недели и более, не дает эффекта. Вероятно, основными причинами являются отсутствие действия охлаждения и более интенсивная химиотерапия.

При острых вспышках наиболее важными терапевтическими мероприятиями является лечение инфекции и дача кислорода. Поддержание адекватной проходимости дыхательных путей — существенная часть кислородной терапии. При лечении легочного сердца эти два фактора сохраняют еще свое ведущее значение, причем наперстянка и диуретики — не более, чем вспомогательные средства.

Химиотерапия. При отсутствии клинических или рентгенологических признаков пневмонии самой важной причиной обострения является инфекция палочковой инфлюэнцы и стрептококком пневмонии. Оба микроорганизма довольно часто встречаются вместе. У тех немногих больных, у которых имеется пневмония, она может быть вызвана стафилококками; клебсиелла пневмонии встречается даже реже. При обострениях, выраженных настолько нерезко, что их можно лечить на дому, лучше предположить, что вспышка связана с палочкой инфлюэнцы или пневмококком. Обычное бактериологическое исследование нередко мало что дает. У очень тяжело больных, поступающих в стационар, стоит исследовать прямой мазок мокроты, чтобы исключить причинную роль стафилококка или клебсиеллы пневмонии. Если обнаружен любой из этих микроорганизмов, необходима соответствующая тактика химиотерапии. Последующие посевы следует производить у тех больных, у которых эти микроорганизмы не обнаружены.

В обзоре Шотландской подкомиссии [107] и Johnston [54] рассмотрены ранее проведенные исследования по химиотерапии обострений. Вероятно, некоторые рекомендованные химиопрепараты будут действенными при инфекции, вызванной пневмококком, но палочка инфлюэнцы обладает меньшей чувствительностью к химиопрепаратам и вследствие этого на нее труднее воздействовать. Современные данные позволяют считать наиболее мощными антибиотиками бензилпенициллин в сочетании со стрептомицином и хлорамфеникол (левомицетин). Очень большие дозы одного бензилпенициллина (3 млн. ЕД 2 раза в день) могут дать такие же результаты, как комбинация стрептомицина с пенициллином в общепринятых дозах [83]. Препараты тетрациклиновой группы, вероятно, не намного менее эффективны, чем упоминавшиеся до сих пор, хотя прямое контролируемое сравнение не проводилось. Ампициллин в дозе 0,25—0,5 г 4 раза в день, по-видимому, эквивалентен тетрациклину [75]. В дозе 1 г 6 раз в день он может, вероятно, более полно ликвидировать палочку инфлюэнцы и предотвратить рецидив на много последующих недель [75], но проведенное лечение не было контролируемым исследованием. Пенициллины для перорального лечения, кроме ампициллина, действуют хуже и их лучше избегать при обострениях. Только цефалоридин превосходит комбинацию пенициллин+стрептомицин, если вводить его внутримышечно в количестве 6 г в день, но эта доза может вызвать нефротоксическое действие [96]. В некоторых случаях широкое применение этого препарата может привести к появлению устойчивых штаммов стафилококков в окружающей среде, а также возможно развитие перекрестной устойчивости к метициллину и клоксациллину, что крайне нежелательно. Гентамицин и колистин не привели к успеху у больных с суперинфекцией синегнойной палочкой или клебсиеллой пневмонии [95].

Больные с мало выраженным обострением могут лечиться дома тетрациклином по 0,5 г 4—6 раз в день. Дозу можно наполовину уменьшить, если через 2—3 дня мокрота станет слизистой. Лечение должно продолжаться 7—14 дней. Больным, длительно получавшим тетрациклин профилактически, нередко достаточно удвоить его дозу при увеличении кашля и мокроты или когда мокрота приобретает гнойный характер. Больного следует научить распознавать гной в мокроте, а каждый, находящийся под регулярным наблюдением, должен приносить с собой мокроту при посещении врача. Более тяжелые обострения нередко также успешно лечат на дому тетрациклином.

Хотя хлорамфеникол является более мощным препаратом, его применение рискованно в отношении заболеваний крови. Они возникают редко, но могут привести к роковому исходу у 50% больных, так что применение хлорамфеникола неоправданно при отсутствии достаточных причин, допускающих риск. Риск представляется меньшим у больных того возраста, в котором болеют бронхитом, чем у более молодых людей. Если дают хлорамфеникол, то доза должна составлять 0,5 г 4 раза в день и уменьшается наполовину, когда мокрота становится слизистой. Курс лечения, как правило, не должен продолжаться более 7 дней, общая доза никогда не должна превышать 25 г и в течение 3 месяцев не следует повторять лечение этим препаратом.

При тяжелом обострении, как в стационаре, так и в домашних условиях, лучше всего применять пенициллин в сочетании со стрептомицином или высокие дозы пенициллина. Обычно достаточно давать 1 млн. ЕД пенициллина и 0,5 г стрептомицина 2 раза в день, но при очень тяжелом состоянии препараты в той же дозировке можно давать каждые 6 часов до улучшения. Ни в коем случае не следует давать стрептомицин более 5—7 дней и лучше избегать его назначения престарелым, глухим, людям с плохим зрением или с признаками поражения почек. Установлено, что бензилпенициллин в дозе 3 млн. ЕД дважды в день не менее эффективен чем если давать его по 1 млн. ЕД с 0,5 г стрептомицина 2 раза в день [65]. Введение высоких доз пенициллина внутримышечно болезненно. Лучше сначала ввести 0,5 мл 0,5% раствора прокаина, а затем пенициллин через ту же иглу. Если надо применить пенициллин в комбинации со стрептомицином, а у больного, возможно, имеется туберкулез или он страдал раньше туберкулезом, нежелательно давать стрептомицин без других противотуберкулезных препаратов. В таких случаях во избежание риска развития устойчивости микобактерий туберкулеза к стрептомицину можно добавить изониазид по 100 мг 2 раза в день. В критическом состоянии вначале оправданы высокие дозы пенициллина каждые 6 часов.

Кислородная терапия. При любом тяжелом обострении бронхита основная цель в лечении — достижение достаточной оксигенации. Последняя зависит от поддержания адекватной проходимости дыхательных путей и обеспечения необходимого снабжения кислородом. Однако у некоторых больных с гиперкапнией дыхательный центр теряет нормальную чувствительность к углекислоте и поддержание им дыхания зависит от динамики гипоксии. Поэтому в таких случаях необходимы особые меры. Седативные препараты, особенно морфинные, чрезвычайно опасны. Этот вопрос и методы контролируемой кислородной терапии обсуждаются в разделе о дыхательной недостаточности.

Лечебная физкультура. Лечебная физкультура имеет гораздо меньшее значение, чем лечение кислородом и химиопрепаратами. Фактически контролируемые опыты по вспомогательному откашливанию, постуральному дренажу и дыхательной гимнастике не выявили каких-либо преимуществ этих мероприятий [3], хотя нам кажется, что вспомогательное откашливание может иметь значение у больных, слишком вялых, чтобы откашливать свободно отходящую мокроту без побуждения и помощи.

Лечение легочного сердца. Наиболее важными мерами в лечении легочного сердца, связанного с острыми вспышками бронхита, являются те, которые применяются для лечения самой вспышки, т. е. кислород и химиотерапия. В других средствах может не быть необходимости, но при наличии выраженных отеков нередко могут оказаться ценными диуретики. В течение ряда лет длилась дискуссия о том, является ли наперстянка безусловно опасной. Она, действительно, может вызвать нарушения сердечного ритма при наличии гипоксии и снижение содержания калия в сыворотке под влиянием диуретиков или при сопутствующей ишемии миокарда. Неизвестно, насколько выражено воздействие наперстянки на сердечную недостаточность. Тем не менее при значительной степени недостаточности имеет смысл давать наперстянку из-за ее кардиотонического действия, однако под тщательным наблюдением в связи с возможностью токсического действия.

Бронхорасширяющие препараты. Бронхорасширяющие препараты могут иметь значение при острых вспышках бронхита. При резко астмоидном дыхании нередко полезно медленное внутривенное введение (на протяжении 2—10 минут) 0,25—0,5 г аминофиллина, который не только способствует релаксации бронхиальной мускулатуры, но действует и как стимулятор дыхания и помогает таким образом в улучшении проходимости дыхательных путей. Может также принести пользу ингаляция 2% раствора изопреналина — либо с помощью аппаратного положительного давления, либо с применением ингалятора Wright. После этого можно дать перорально 30—60 мг эфедрина. Место кортикостероидов в лечении острых вспышек в настоящее время не определено и они не применяются в общей практике.

Значение кислорода и химиотерапии при обострениях, осложненных или неосложненных легочным сердцем, представляется несомненным. Трудно испытывать уверенность в эффективности других мероприятий, так как больной, получающий кислород и химиопрепараты, поправляется в любом случае, и нелегко определить роль других медикаментов без проведения тщательно контролируемых исследований.