Консервативное лечение имеет целью ликвидировать или ослабить симптомы бронхоэктазов, а хирургическое лечение — ликвидировать само заболевание. Последнее, очевидно, предпочтительнее, но сомнительно, как часто оно применимо. Консервативное лечение включает медикаментозную терапию и постуральный дренаж, а хирургическое заключается в резекции.
Химиотерапия. Химиотерапию можно применить для длительного лечения бронхиальной инфекции или для лечения вспышки, или с той и другой целью. Вопрос весьма прост по сравнению с химиотерапией хронических бронхитов, при которых необходимо гораздо более тщательное исследование. Многие из вытекающих при исследовании химиотерапии хронических бронхитов выводов применимы для бронхоэктазов. Бактериологические исследования имеют мало значения при отсутствии тесного контакта между клиницистом и микробиологом и если получение материала и его посев не производятся на исключительно высоком уровне. Как упоминалось выше, при наличии у больного гнилостной мокроты, вероятно, имеется анаэробная инфекция. Однако гнилостная мокрота сейчас относительно редка и чаще всего при тщательном бактериологическом исследовании находят палочку инфлюэнцы. Пневмококк также может играть роль в некоторых случаях, хотя бы при вспышках.
Химиотерапия вспышек. Принципы химиотерапии при вспышках те же, что и при вспышках хронического бронхита. В некоторых случаях, несмотря на последовательное применение антибиотиков, характер гнойной мокроты не меняется. В достаточной степени удивительно, что интенсивное лечение несколькими препаратами, например пенициллином, стрептомицином, окситетрациклином и ампициллином (который безопаснее хлорамфеникола), может быть успешным, но ясно, что такая политерапия должна быть только последним резервом и редко бывает необходимой. Как только мокрота становится слизистой, больного следует выписать домой во избежание внутрибольничного заражения.
Поддерживающая химиотерапия. Поддерживающая химиотерапия применяется для борьбы с хронической бронхиальной инфекцией и для предупреждения вспышек. Хотя было проведено большое количество контролируемых исследований в области профилактической химиотерапии хронического бронхита, мало что сделано в этом направлении при бронхоэктазах. Результаты, полученные при бронхите, вероятно, пригодны и для бронхоэктазов. Исследования Медицинского научно-исследовательского совета по химиотерапии при бронхоэктазах [27] показали, что тетрациклин в дозе 0,5 г 4 раза в день, назначаемый 2 раза в неделю, значительно уменьшает количество мокроты, кашель, улучшает трудоспособность по сравнению с контрольной группой, леченной «плацебо». Хотя не было проведено прямого сравнения, последующая работа по хроническим бронхитам позволяет считать, что в настоящее время тетрациклин по 0,5 г 2 раза в день — самое практичное и эффективное длительное поддерживающее лечение. Тетрациклин в дозе 2 г в день найден также эффективным у больных с бронхоэктазами и приобретенной гипогаммаглобулинемией [33]. Эффективность ампициллина, вероятно, такая же, но он дороже.
У больных с нетяжелыми бронхоэктазами, у которых симптомы развиваются только после инфекции верхних дыхательных путей, предупредительное лечение может потребоваться лишь при ее возникновении. В более тяжелых случаях лечение может быть необходимым в зимние месяцы, а в самых тяжелых — в течение всего года. В умеренно выраженных или тяжелых случаях редко удается полностью прекратить выделение мокроты у больного, но обычно можно ограничить проявление симптомов, чтобы он мог продолжать работу, если его респираторные резервы достаточны, чтобы справиться как с работой, так и с необходимыми передвижениями. Больному с тяжелой патологией часто помогает кратковременная интенсивная терапия и постуральный дренаж в условиях стационара, после чего эффект может быть поддержан длительным лечением тетрациклином.
Постуральный дренаж. Расширенные бронхи теряют свою эластичность и мышечный тонус, которые являются важными факторами в очищении бронхов от секрета. Если эпителий слизистой оболочки становится многослойным или поверхность ее изъязвляется, исчезают реснички. Даже если они сохраняются, избыточная слизь может образовать слизистый покров и движения ресничек становятся неэффективными. Поэтому бронхи утрачивают основной очищающий механизм и в нижних отделах легкого образуется резервуар инфицированного секрета, представляющий собой постоянную угрозу для других отделов бронхиального дерева и источник интоксикации. Для опустошения такого резервуара необходимо использовать силу тяжести, уменьшив таким путем возможность вторичной инфекции и токсическое действие задержанного секрета.
Положение больного, подвергающегося позиционному дренажу, зависит, конечно, от локализации поражения. Если помнить, что целью является продвижение мокроты силой тяжести к корню, то оптимальное положение (или положения) будет достаточно очевидным при изучении рентгенограмм. Для удаления секрета из базальных бронхов молодого больного укладывают так, чтобы он перевешивался через край кровати, поддерживая голову согнутыми руками, причем грудная клетка имеет вертикальное положение. Более тяжелые больные могут лежать на кровати с поднятым концом. Дома можно изготовить легкую, имеющую форму буквы «А» раму из дерева, к которой нужны также полотняные ленты с мягкой подкладкой, для чего можно использовать подушку. Важно помнить, что при бронхоэктазах в средней доле или язычке больной должен лежать на спине с опущенным головным концом кровати и подложенной под больной бок подушкой.
Приняв надлежащее положение, больной должен глубоко дышать, чтобы содержимое сегментарных бронхов проникло в главные бронхи и трахею, и затем откашлять его. По возможности процедура проводится под наблюдением специалиста по лечебной физкультуре, который может помочь удалению мокроты легким постукиванием по грудной клетке. Иногда наибольшее количество мокроты выделяется при возвращении в вертикальное положение.
При поступлении больного в стационар в состоянии вспышки, особенно при наличии у него обильной мокроты, постуральный дренаж следует применять несколько раз в день и продолжать при любой возможности до полного прекращения выделения мокроты. Дома больной должен по утрам первым делом избавиться от накопившейся за ночь мокроты, и последнее, что он должен сделать перед сном, это повторить процедуру во избежание приступа кашля, могущего возникнуть в положении лежа при переполнении мокротой крупных бронхов.
Постуральный дренаж утомителен и труден для больных. Дома его следует проводить в уединении. При большом количестве мокроты больной должен получить строгие указания настойчиво применять дренаж. Если мокроты мало, то можно прекратить эту хлопотную процедуру, но с указанием вернуться к ней в любой момент при простуде.
Хирургия. В те времена, когда прогноз бронхоэктазов считался крайне неблагоприятным, а торакальная хирургия начала становиться безопасной и успешной при ряде других заболеваний, мысль о резекции пораженных бронхоэктазами сегментов приобрела очевидную привлекательность и многие больные подверглись операции. Появилось множество сообщений об эффективности хирургического лечения. После периода выраженной хирургической активности энтузиазм врачей в этом отношении стал несколько убывать частично в связи с признаками улучшения прогноза и возможностей лечения со времени применения химиотерапии, частично, вероятно, из-за безуспешности некоторых операций [12].
Многие согласятся, что хирургическое лечение высокоэффективно у больных с умеренно выраженной или тяжелой клинической картиной при локализации бронхоэктазов в пределах одной доли или сегмента, без клинических или бронхографических признаков поражения ими или бронхитом других отделов легкого. К сожалению, такие случаи редки. При наличии генерализованного бронхита или бронхографически обнаруживаемых изменениях в бронхах результаты после операции могут быть разочаровывающими, если даже вначале в оставшихся бронхах нет выраженных бронхоэктатических изменений. Операция может явиться нежелательной вследствие выраженного ухудшения функции дыхания, если не установлено, что бронхоэктазы очень мало влияют на эту функцию. В целом результаты не производят благоприятного впечатления при операциях у больных старше 40 лет, и наиболее успешны вмешательства у детей старшего возраста и у молодых людей [12].
В связи со сказанным решение о хирургическом методе лечения затруднено. У многих больных распространенное двустороннее поражение исключает его возможность. У других симптомы настолько мало выражены и так легко поддаются консервативному лечению, что беспокойства и даже небольшой риск, связанные с операцией, едва ли оправданы. Между этими крайностями имеется немало больных с более равными возможностями положительного и отрицательного решения. У таких больных состояние других бронхов, распространенность бронхита, функция дыхания, психическое состояние, искусство хирурга, который будет оперировать, степень воздействия консервативного лечения — все должно быть тщательно взвешено. В общем, мы полагаем, что хирургическое вмешательство не может быть рекомендовано раньше, чем не будут испытаны хотя бы в течение года консервативные мероприятия.
Хирургию следует также рассматривать в свете менее обычных проявлений заболевания. Если при относительных показаниях у больного имеются средней интенсивности или тяжелые кровохарканья, особенно повторные, следует серьезно обсудить вопрос о резекции, которая, как правило, показана в таких случаях. Рецидивирующие плевриты или пневмонии при наличии строго локализованных бронхоэктазов также могут оправдать операцию. При бронхоэктазах, располагающихся дистальнее аденомы бронха, инородного тела в бронхе или бронхогенного рака, обычно показана резекция, если она выполнима.
Опубликованные результаты хирургического лечения иногда с трудом поддаются оценке. Gudbjerg [18] привел обзор эффективности операций за 10 лет. Он установил, что у 50—75% оперированных отсутствуют патологические симптомы или отмечается клиническое улучшение, однако в 10—40% случаев в разные сроки после операции имеются остаточные или вновь образовавшие бронхоэктазы. Clark [10] в обзоре всех случаев бронхоэктазов, диагностированных у детей в Эбердине (Шотландия) за 10 лет, сообщает, что операция была применена в 75% случаев. При сроках наблюдения от 6 месяцев до 12 лет после операции в 55% случаев имелось полное выздоровление и в 16% —значительное улучшение, что позволило автору констатировать в 71% весьма удовлетворительные результаты. Операционная смертность, однако, составила 1,9%, а в дальнейшем повысилась до 2,5%. Автор согласен с необходимостью, как правило, проводить до операции консервативное лечение с оценкой его результатов, особенно в связи с большой частотой послеоперационных осложнений у маленьких детей при резекции доли или сегмента. Он считает все же, что при наличии тяжелых бронхоэктазов, поражающих одно легкое, но полностью, может быть целесообразной ранняя пневмонэктомия с целью предупреждения распространения процесса и улучшения общего состояния больного.
Проводя обзор ранее имевшихся данных, охватывающих в общем 500 оперированных детей, автор сообщает, что у 67% отмечалось либо «излечение», либо «значительное улучшение». Он заключает, что у детей хирургия является методом выбора при бронхоэктазах, но, если возможно, операция должна быть отложена, пока ребенок не станет старше. Borrier и Lichter [7] также получили отличные результаты в последнее время. Они сообщают о 125 больных, оперированных на протяжении 10 лет (в 1952— 1962 гг.). Большинство больных были в возрасте 10—40 лет. Послеоперационные осложнения были нередкими, но преходящими. Была только одна операционная смерть. Полная ликвидация симптомов достигнута у 55% с односторонними бронхоэктазами; кроме того, у 42% имелось полное восстановление физического состояния, хотя в отдельных случаях появлялся кашель или слизистая мокрота. Двусторонней резекции подверглись 34 больных. Из них у 31 % не было никаких клинических симптомов, а еще у 53% они были минимальными. Обо всех больных сказано, что они оперированы из-за «неэффективности консервативного лечения», но, конечно, было бы чрезвычайно ценно знать подробности отбора. Ясно, однако, что при правильном отборе могут быть получены прекрасные результаты.
Эти два сообщения могут, в частности, поощрить врачей с большим энтузиазмом отнестись к хирургии, хотя мы хотели бы посоветовать тщательно рассматривать перечисленные выше факторы.