Существуют две фазы в постановке диагноза пневмонии: решение вопроса о наличии пневмонии и о ее природе.
При определении типа пневмонии требуется установление как топического, так и этиологического диагноза, В случае долевой пневмонии топический диагноз может быть установлен при физикальном обследовании грудной клетки, но в общем уточнить его можно с помощью боковой рентгенограммы грудной клетки. Полное обследование включает как бактериоскопическое, так и бактериологическое исследование мокроты и мазков из глотки и гортани на бактерии (в том числе на микобактерии туберкулеза), вирусы, микоплазму и риккетсии. Производится посев крови на вторичную флору, проводятся серологические исследования сыворотки и определяется лейкоцитоз. Во многих лечебных учреждениях такой объем исследований невозможен, но мокрота безотлагательно должна быть направлена для микроскопии и посева на флору. Если не удается получить мокроту, исследуют смывы из гортани. Часто удается получить достаточное количество мокроты путем стимуляции кашлевого рефлекса. Посев крови дает положительный результат в 20—30% тяжелых случаев пневмококковой пневмонии, а иногда и при других инфекционных агентах; этот метод заслуживает того, чтобы быть использованным.
В то время как стафилококк и палочка Фридлендера высеваются относительно легко, пневмококк и палочка инфлюэнцы требуют особых условий. После любой предшествующей химиотерапии пневмококк может не дать роста, хотя и обнаруживается при микроскопии. Культивирование в атмосфере с добавлением 10% углекислоты повышает процент роста как пневмококка, так и палочки инфлюэнцы. Этот процент для последней повышается также при посеве на шоколадный агар, а для первого — при помощи введения мокроты внутрибрюшинно мышам [35]. Посев крови часто положителен при остром заболевании [4], иногда даже при отрицательном посеве мокроты.
Дифференциальная диагностика. Во многих случаях инфекция верхних дыхательных путей в анамнезе с последующим, довольно неожиданным увеличением недомогания, лихорадкой и, возможно, плевритическими болями являются вескими априорными признаками пневмонии, которая может быть затем подтверждена физикальными симптомами и рентгеновским исследованием грудной клетки. Тем не менее врач должен иметь в виду, что появление этих новых симптомов может свидетельствовать об инфаркте легкого, возникшем вследствие относительной иммобилизации больного в период инфекции верхних дыхательных путей. Внезапное начало, кровохарканье и отсутствие гнойной мокроты говорят об инфаркте так же, как и, конечно, наличие периферического тромбофлебита, хотя последний может появиться только через несколько дней после упомянутых симптомов. Повторные приступы плевритических болей или новые очаги в легких на фоне лечения пневмонии решительно подтверждают возможность инфаркта. Если болевые ощущения появились только однократно, иногда невозможно сказать, пневмония у больного или инфаркт.
При пневмонии, вызванной вирусами, риккетсией Бернета или микоплазмой пневмонии, без бактериального компонента, вначале могут быть общие расстройства при более высокой температуре. Наличие пневмонии можно установить только путем рентгенограммы грудной клетки, сделанной в процессе общего обследования по поводу высокой температуры. Здесь опять-таки может возникнуть вопрос о легочном инфаркте, но упорный фебрилитет свидетельствует о пневмонии.
Дифференцировать долевую пневмонию от туберкулезного плеврита бывает трудно в начальной стадии, особенно если пневмония осложняется экссудативным плевритом. Предшествующая инфекция верхних дыхательных путей менее вероятна при туберкулезном плеврите и мокрота менее характерна. Маловероятно, чтобы она была гнойной. В ранних стадиях, при еще тонком слое жидкости физикальное исследование может и при плевральном выпоте выявить бронхиальное дыхание и другие признаки долевой пневмонии. На рентгенограмме грудной клетки увеличение интенсивности тени в подмышечной области подозрительно на выпот, но он, естественно, может быть осложнением пневмонии. При туберкулезном плеврите белая кровь скорее нормальная, объем аспирированного экссудата значительный, и он в основном лимфоцитарный, тогда как небольшие экссудаты, содержащие нейтрофилы или дегенеративные клетки, обычно осложняют пневмонию. В диагностике может помочь также биопсия плевры.
У больного с бронхогенным раком также может возникнуть пневмония в плохо дренируемой легочной ткани дистальнее опухоли. Воспалительная инфильтрация не дает легочной ткани спадаться, а инфекция обычно, правда, не всегда, поддается простому лечению антибиотиками. Выраженная тень, накладывающаяся на корень легкого на рентгенограмме, может дать ключ к основному диагнозу, но во многих случаях его устанавливают лишь во время диагностической бронхоскопии, предпринятой в связи с медленным рассасыванием патологических очагов на рентгенограммах. Значительно менее часто то же течение можно наблюдать при аспирации в бронх инородного тела.
Бронхопневмонию приходится отличать только от тяжелого бронхита на основании более выраженной тяжести заболевания и клинических или рентгенологических признаков наличия в легких пневмонических очагов. Серьезные диагностические проблемы возникают здесь нечасто, но в редких случаях диффузной лобулярной пневмонии с милиарными очажками может быть трудно дифференцировать ее с милиарным туберкулезом. При наличии последнего имеются скорее симптомы острой инфекции, чем патологии органов дыхания (скорее фебрильные, чем респираторные). Туберкулиновая проба может оказаться бесполезной, так как при милиарном туберкулезе возможна отрицательная реакция, и во всяком случае при таком тяжелом состоянии больного нет времени ждать результатов. Если диффузные лобулярные тени связаны с вирусной инфекцией, формула белой крови может быть нормальной, как и при милиарном туберкулезе.
Рентгенологически при пневмонии отдельные тени могут быть менее хорошо очерчены и менее интенсивные, чем при милиарном туберкулезе, но разница не всегда безусловная. Больного обязательно надо обследовать на наличие туберкулезных бугорков в сетчатке, которые в сущности патогномоничны для милиарного туберкулеза, однако при отсутствии их и тяжелом состоянии больного может оказаться необходимым лечить его и от туберкулеза, и от пневмоний, а окончательное решение принять позже, на основании рентгенологического исследования. Последнее необходимо повторять еженедельно. Пневмонические очаги начинают рассасываться на 1—2-й неделе, и этот процесс завершается к 3—4-й неделе. Маловероятно, что милиарные бугорки хотя бы начнут рассасываться раньше, чем через 4 недели, а для полного их рассасывания требуется не менее 3—4 месяцев.
При острых сегментарных пневмониях диагностические трудности аналогичны таковым при долевой пневмонии: дифференциальная диагностика должна проводиться с бронхогенным раком и легочным инфарктом, а также с туберкулезом. При менее тяжелых сегментарных пневмониях у молодых людей основным в дифференциальном диагнозе является туберкулез. К тому времени, когда производят рентгенограмму, наступает стадия выздоровления от пневмонии, и формула белой крови обычно имеет мало значения. Туберкулиновая проба может заслуживать внимания, поскольку резко положительная реакция свидетельствует о туберкулезе. Если имеется пневмония, то вряд ли в мокроте еще находится возбудитель, и ее исследование обычно является потерей времени, но исследование на микобактерии туберкулеза сделать необходимо. Намного более важны повторные рентгенограммы грудной клетки через 2—3-недельный интервал. К этому времени пневмонические очаги всегда частично или полностью рассасываются, тогда как туберкулезные очаги остаются без изменений.
У лиц старшего возраста, особенно у курильщиков, должен возникнуть вопрос о бронхогенном раке. При подозрительном анамнезе следует безотлагательно сделать бронхоскопию. В других случаях оправдано выжидание в течение 2—3 недель, чтобы установить, отмечается ли рассасывание очагов; если этого нет, необходима бронхоскопия.
Если симптомы скорее общеинфекционного характера, чем респираторного, а на рентгенограмме обнаруживаются пневмонические очаги, возникает вопрос о вирусной, микоплазматической или риккетсиозной пневмонии.
Специфический диагноз этих заболеваний обычно является ретроспективным, но предположение о возможности такой пневмонии имеет определенный терапевтический смысл.