Диффузный фиброзирующий альвеолит (синоним: диффузная интерстициальная легочная болезнь, диффузный интерстициальный легочный фиброз, синдром Хаммана — Рича) [1, 12]
Определение. Это состояние неизвестного, возможно, множественного происхождения, характеризующееся патологоанатомически диффузным воспалительным процессом в легких за пределами терминальных бронхиол, которому присущи следующие признаки: 1) клеточная инфильтрация альвеолярных клеток с тенденцией к развитию фиброза и 2) наличие больших мононуклеарных клеток, предположительно альвеолярного происхождения, в просветах альвеол [24].
Основным клиническим симптомом является прогрессирующая постоянная одышка. Часто имеются «барабанные пальцы». Болезнь часто оканчивается смертью, которая при подострой форме, впервые описанной Hamman и Rich [12], наступает в течение 6 месяцев, а при более частой хронической форме — в течение немногих лет. Liebow и др. [19] выделяли «десквамативную интерстициальную пневмонию», при которой наиболее существенным призраком является слущивание альвеолярных клеток и прогноз которой более благоприятен, но Scadding и Hinson [25] рассматривали эту группу только как один из полюсов непрерывного патолого-анатомического и клинического процесса. Возможно, что диффузный фиброзирующий альвеолит связан с легочным фиброзом при коллагеновых болезнях, таких, как ревматоидный артрит и системный склероз, а также с некоторыми видами сотового легкого. Причины этих заболеваний также остаются неясными.
Этиология и распространенность. Одно время диффузный фиброзирующий альвеолит считали редким заболеванием, но имеются сообщения о его возрастающей частоте. Между 1950 и 1962 гг. было описано более 100 случаев [20]. Имеются сообщения о 42 случаях из респираторных центров Эдинбурга, полученных на протяжении около 10 лет среди населения от 0,5 до 1 млн., но, несомненно, не все случаи попали в поле зрения авторов [26]. В одном респираторном центре в Эдинбурге этот диагноз за пятилетний период (1963—1967) был поставлен у 45 больных.
Возраст и пол. Заболевание встречается у лиц всех возрастов — от младенчества до старости, но в большинстве случаев оно возникает в среднем или в пожилом возрасте. Средний возраст больных, наблюдавшихся Livingstone и др. [19], был равен 50 годам, но почти у половины из 42 больных в серии Stack и др. первые симптомы появились в 7-ом десятилетии жизни [26]. По-видимому, распределение по полам почти одинаково: в одних наблюдениях преобладают мужчины, в других — женщины.
Причинные факторы. Причина патологии неясна. Имеются некоторые известные факторы, вызывающие диффузные заболевания легких, весьма сходные с диффузным фиброзирующим альвеолитом как клинически, так и патологоанатомически. Включать ли такие заболевания в эту группу, является вопросом семантическим. Например, очень схожее состояние может быть вызвано гексаметонием, вначале применявшимся для лечения гипертонии, и бусульфаном (миелосаном), применявшимся при хронической гранулоцитарной лейкемии. Реакция, вероятно, представляет собой феномен гиперчувствительности и быстро поддается кортикостероидной терапии. Мы видели аналогичный случай после хлорамбуцила (хлорбутина). Отравление гербицидами [10] может иногда вызывать похожие острые изменения, но они обычно быстро приводят к смерти. Близко напоминающие эту патологию изменения в легких могут возникать у больных явным ревматоидным артритом, системным склерозом и синдромом Сьёгрен. У некоторых больных может быть артралгия без очевидных признаков ревматоидного артрита. Эти состояния обычно отличают от диффузного фиброзирующего альвеолита, но в ряде серий без суставных изменений ревматоидный фактор находили приблизительно в 61% случаев [1, 20], хотя чаще этого показатель был равен 20—30%. В некоторых сериях (например, Stack и др. [25]) отсутствовало и то, и другое. Высокие титры антистрептолизина были обнаружены в 3 из 11 наблюдений Ander [1]. В настоящее время решение вопроса, относить ли больных с положительным ревматоидным фактором в группу «ревматоидного» легкого или диффузного фиброзирующего альвеолита, является произвольным.
Рассматривалась возможность того, что эта патология легких представляет собой аутоиммунную реакцию. Read [24] вызывал легочный фиброз у крыс при интратрахеальном введении гомологичной антилегочной сыворотки, но у больных при проведении проб антилегочных тел обнаружено не было [1, 25]. Повышение гамма-глобулинов установлено у небольшого числа больных [26]. Mackay и Ritchie [21] обнаружили антиядерный фактор у 41 % из 17 больных, a Turner — Warwick и Doniach — у 28% из 34, но этот фактор ни разу не обнаружен у 20 больных, исследованных Stack и др. Turner — Warwick [27] описали 8 случаев с фиброзирующим альвеолитом, хроническим заболеванием печени, наличием органонеспецифических аутоантител, и повышенным содержанием иммуноглобулинов. Возможно, различия между сериями отражают разницу в методиках исследования, по таинственная связь с коллагеновыми болезнями должна считаться в настоящее время нераскрытой.
Гистологические данные напоминают те, которые имеются при вирусной пневмонии у человека и животных. На ранних стадиях заболевания не так уж часто проводились поиски вирусного или другого инфекционного агента, однако имеющиеся в настоящее время результаты ограниченных исследований отрицательны [26].
Видимо, хотя бы в некоторых случаях диффузного фиброзирующего альвеолита присутствуют генетические факторы. Hughes [14] при обзоре литературы нашел не менее 31 случая заболевания у близнецов, у кровных родственников и даже в нескольких поколениях одной семьи. Bonnani и др. [4] описали семью, в 3 из 5 поколений которой имелось 8 случаев доказанного заболевания, и 3 случая, в которых оно было заподозрено; у пары однояйцовых близнецов имело место согласованное заболевание. Наследственность в отношении этого заболевания, очевидно, была доминирующим признаком в аутосоме. Заболевание было связано со специфическим патологическим гамма-глобулином. В некоторых случаях возникает выраженная эозинофилия в крови. Donohue и др. [6] описали «интерстициальный пневмонит» у младенцев в двух семьях, в которых у одного или нескольких взрослых имелось заболевание, явно идентичное с диффузным фиброзирующим альвеолитом. Иногда подобное состояние может сочетаться с бугорчатым склерозом, нейрофиброматозом [14] и с болезнью Штурге — Вебера [15], причем все они являются семейными заболеваниями.
Патологическая анатомия. Scadding и Hinson [25] считают, что имеется
2 основных признака заболевания: клеточная инфильтрация альвеолярных стенок с тенденцией к фиброзу и наличие в просветах альвеол крупных мононуклеаров, предположительно альвеолярного происхождения.
Более выдающимся является второй признак, и чем тоньше альвеолярные стенки, тем лучше они реагируют на кортикостероидную терапию. Клетки, инфильтрирующие альвеолярные стенки, могут представлять собой лимфоциты, плазматические клетки, мононуклеары и гигантские клетки, а также эозинофильные гранулоциты, причем характер и соотношение клеток варьируют от случая к случаю. Возможен гемосидероз. Почти всегда имеется некоторая степень фиброза, вначале представленного крупными округленными фибробластами, позже — преобладающим образованием коллагена. В поздних стадиях архитектоника легкого нарушена до такой степени, что трудно представить, чтобы фиброз был чисто интерстициальным. На ранних фазах в альвеолах может обнаруживаться фибринозный экссудат и образование гиалиновых мембран. Позднее возможна гиперплазия бронхиолярного эпителия, выстилающего оставшиеся воздушные пространства. Многослойная метаплазия бронхиолярного и альвеолярного эпителия также может иметь место [26]. У одного из наших больных, хорошо поддававшегося кортикостероидной терапии и остававшегося в хорошем состоянии на небольших дозах 10 лет спустя, имелось обширное отложение костной ткани [7].
Livingstone и др. [20] разделили с патологоанатомической точки зрения свои наблюдения на 5 степеней соответственно нарушениям архитектоники легких. Первая степень — минимальная, при которой изменения ограничиваются альвеолярными стенками, причем просветы альвеол остаются свободными. При второй степени архитектоника легкого еще не изменена, хотя процесс затронул просветы альвеол так же, как альвеолярную стенку, и интеральвеолярные пространства заполнены жидкостью или клеточным экссудатом. В третьей степени архитектоника альвеол становится неясной и, вероятно, вообще исчезает, хотя еще можно распознать бронхиолы. Окраска на эластические волокна выявляет изменения строения альвеол. При четвертой степени нормальная структура легкого искажена фиброзированием, хотя еще могут обнаруживаться остатки бронхиолярного эпителия и мышечной ткани. Легкое в пятой степени состоит из кистозных полостей диаметром до 1 см и более. Четвертая и пятая степени часто сосуществуют. При этих степенях нередко имеется сокращение кровотока в легочной артерии, и начинают функционировать анастомозы между легочными и бронхиальными артериями. Авторы также обнаружили приблизительную корреляцию между рентгенографической картиной и патологоанатомическими данными при биопсии, причем нежные и грубые очажки чаще встречаются в первой и второй степенях, а участки повышенной прозрачности (сотовость) — при четвертой и пятой.
В некоторых случаях может наблюдаться гиперплазия мышечной ткани легких. Это состояние называют «бронхиолярной эмфиземой», или «мышечным циррозом легкого» [11]. Большинство таких случаев, вероятно, является вариантами диффузного фиброзирующего альвеолита. Рентгенологически часто определяется сотовость. Основным гистологическим признаком сотового легкого, сочетающегося с бугорчатым склерозом, является гиперплазия гладких мышц.
Функциональные расстройства [3]. Обширные интерстициальные изменения в легком приводят к классическому рестриктивному поражению с уменьшением ЖЕЛ, но при нормальном отношении FEV к FVC, указывающем на отсутствие обструкции дыхательных путей. ОЕЛ обычно снижена, а ОО нормальный или слегка повышен. Ранний и наиболее стойкий симптом — снижение диффузионной емкости при измерении, любыми методами. PaO2 может вначале быть нормальным в покое, но снижается при нагрузке, сопровождаясь гиперпноэ и часто снижением PaCO2 вследствие гипервентиляции менее измененных отделов легкого. Минутная вентиляция в покое и при нагрузке может повышаться, иногда без падения PaCO2; это должно быть следствием увеличения физиологического мертвого пространства, что было показано в некоторых случаях. Позже имеется резкое снижение PaO2. Значительно сокращается поглощение кислорода на единицу вентиляции.
Снижение PaO2 может быть частично связано с шунтированием крови в перфузируемом, но плохо вентилируемом легком (нарушение V/Q), а также с уплотнением альвеолярных мембран. При нагрузке дополнительным фактором может быть увеличение сердечного выброса в легкое с уменьшенным сосудистым ложем. Это ведет к ускорению кровотока в капиллярах, препятствующему полному насыщению крови в концевых капиллярах и тем самым участвующему в снижении PaO2. Гипоксемия вызывает спазм легочных сосудов и является поэтому одной из причин повышения давления в легочной артерии.
Обширная инфильтрация ведет к снижению статической и динамической податливости легкого с увеличением изменений транспульмонального давления при дыхании и с последующим увеличением работы дыхания. Это может быть основной причиной субъективного ощущения одышки.
Клинические проявления [12, 20, 26]. Выдающейся характерной чертой фиброзирующего альвеолита является одышка, обычно прогрессирующая. При более редком подостром типе, впервые описанном Hamman и Rich [12], заболевание может начаться как явная острая инфекция с лихорадкой, кашлем, иногда с настоящей гнойной мокротой. Определяются двусторонние диффузные трескучие хрипы в легких, и нередко вначале болезнь считают пневмонией, хотя при этом отсутствует плевритическая боль. Может быть ощущение стеснения в груди. Имеют место выраженные тахипноэ и цианоз. Вскоре могут появиться «барабанные пальцы». Клинические и рентгенологические симптомы часто вначале подозрительны на пневмонию, но отсутствие улучшения при химиотерапии, выраженная непрерывная одышка, а в иных случаях и появление «барабанных пальцев» при типичном течении делают ясным, что заболевание не является простой пневмонией. Температура может снижаться или оставаться повышенной, но при отсутствии лечения одышка прогрессирует, цианоз нарастает и обычно в течение 6 месяцев наступает смерть от дыхательной или сердечной недостаточности. На нашем ограниченном опыте этот тип заболевания может хорошо поддаваться кортикостероидной терапии.
Гораздо чаще встречается хронический тип диффузного фиброзирующего альвеолита. Иногда он имеет относительно острое начало с видимостью респираторной инфекции, но более часто начало скрытое и одышка может предшествовать каким-либо явным рентгенологическим изменениям. Вначале затруднение дыхания возникает только при нагрузке, а позже — также и в покое. То же относится к цианозу. Обычно имеется небольшой кашель, но в начальном периоде он мало проявляется, При дальнейшем течении болезни может возникнуть вторичная инфекция с гнойной мокротой и более выраженным кашлем. «Барабанные пальцы» — частый, но не постоянный признак. Описывали гипертрофическую легочную остеоартропатию [20]. Рассеянные трескучие хрипы при аускультации грудной клетки представляют основной симптом со стороны легких. Грубые сухие хрипы отсутствуют, если нет выраженной вторичной инфекции. Нередки небольшие кровохарканья. Позже появляются признаки легочного сердца.
Экстрапульмональные проявления могут дать повод к подозрению, что диффузная легочная патология не согласуется с узким определением идиопатического диффузного фиброзирующего альвеолита. При болезни Рейно можно заподозрить системный склероз, а при изменениях в суставах — ревматизм. Как уже упоминалось, связь между этими состояниями и диффузным фиброзирующим альвеолитом неясна.
Обследование. Кроме рентгенологических и функциональных исследований, о которых уже говорилось, лабораторные тесты добавляют немного важных сведений для диагностики. У редких больных имеется небольшая эозинофилия, а при хронической гипоксемии может появляться полицитемия. В немногих случаях определяется повышенное содержание гамма-глобулина и имеется тенденция к ускорению реакции оседания эритроцитов. Антиядерный и ревматоидный факторы в сыворотке подлежат определению и в некоторых сериях они обнаруживались в ряде случаев. Если проба на антиядерный фактор положительна, следует искать LE клетки, так как системная красная волчанка может проявляться сходной клинической картиной. Туберкулиновая проба обычно бесполезна, хотя резко выраженная положительная реакция может дать повод к обсуждению вопроса о туберкулезе легких. Проба Квейма отрицательна. Биопсия легких может быть оправдана, хотя бы в некоторых случаях. О гистологии уже говорилось.
Рентгенологические данные. В ранних стадиях рентгенограмма может быть нормальной, несмотря на наличие одышки. При подостром типе первоначальные рентгенологические изменения могут напоминать бронхопневмонию с распространенными очаговыми тенями, местами сливающимися и более обширными в нижних отделах. При более обычном хроническом типе наичаще имеются мелкоочаговые тени. Будучи очень нежными, они могут выглядеть как сливные участки уплотненной небольшой интенсивности, напоминающие «матовое стекло». Более часто имеются отдельные нежные очажки, причем некоторые достигают размера 2 мм, а позднее могут увеличиваться. Хотя они диффузно распространены, но часто более выражены в нижних зонах. Позже, когда эти очаговые тени становятся грубее, появляются участки повышенной прозрачности, в большинстве случаев до 3 мм в размере, определяющиеся среди очажков, но иногда имеющие собственные тонкие стенки [20]. Это дает картину, сходную с «сотовым легким», хотя кистозные изменения обычно менее четко очерчены. Могут появляться, хотя и реже, более значительные участки гиперпрозрачности — до 5 мм и больше. Подобно остальным образованиям, они более часты в основании легких. Иногда тени сетчатые и в редких случаях имеется явный линейный фиброз. В поздних стадиях можно видеть эмфизематозные буллы. Во многих случаях имеется сморщивание легких с двусторонним подъемом диафрагмы. Сморщивание особенно выражено в нижней и средней доле. Это может вести к значительному распрямлению аорты и перекруту трахеи. Мы видели, как такая резко распрямленная аорта приобрела нормальный вид при расправлении легких под влиянием кортикостероидных препаратов. Иногда в результате преобладающего сморщивания какой-либо доли происходит смещение щели или средостения. Из-за повышенного давления в легочной артерии тени легочных артериальных сосудов могут увеличиваться в размерах, а позже, при сердечной недостаточности, расширяется и тень сердца. При далеко зашедшей болезни бронхографически может выявляться сморщивание долей и расширение бронхов. В поздних стадиях бронхиолоэктазы и перекруты бронхов отражают нарушения архитектоники легких [20]. Мы наблюдали одного такого больного, у которого имелась также грубая очаговость и сморщивание легкого, причем диффузные плотные очаговые тени на самом деле представляли собой костные очаги, некоторые с костномозговыми полостями.
Диагностика. При подостром типе заболевания основными чертами являются выраженная одышка и тени бронхопневмонического вида на рентгенограмме с возможной лихорадкой, иногда с наличием «барабанных пальцев». Хотя первоначальным клиническим впечатлением является вероятнее всего пневмония, при типичном течении она будет отвергнута, когда спустя несколько недель обнаружится неэффективность лечения. Появление барабанных пальцев также укажет на то, что патология не является истинной пневмонией. В связи с наличием двусторонних крепитирующих хрипов с выраженной одышкой можно сначала заподозрить отек легких, но он будет исключен из-за отсутствия поражений сердца и неэффективности диуретических препаратов. Если имеется соответствующая рентгеновская картина, иногда приходится думать о лимфогенном карциноматозе. При последнем могут быть барабанные пальцы и одышка, но должны иметься свидетельства существования в прошлом или в настоящее время злокачественного новообразования где-нибудь в другом месте. Более редкой патологией, при которой возможны тени бронхопневмонического вида, является альвеолярно-клеточный рак. При обоих заболеваниях бронхоскопия может ничего не дать, но цитология мокроты иногда решает диагноз. Как уже упоминалось, заболевание, близко напоминающее фиброзирующим альвеолит, может развиваться как реакция на препараты, в частности бусульфан, хлорамбуцил и гексаметоний. Возможно, что этот список в дальнейшем будет расширен. Может быть стоит также узнать у больного, не выпил ли он по ошибке гербицид. Последнее ведет к прогрессирующему и обычно фатальному поражению легких, нередко после нескольких дней латентного периода [9].
Туберкулез и саркоидоз редко дают одышку такой степени при наличии сомнительных в отношении этих заболеваний рентгенологических теней, но, разумеется, как правило, следует исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза и провести туберкулиновую пробу; можно сделать пробу Квейма. Редким заболеванием, которое может обусловить сходную клиническую картину, является легочный альвеолярный протеиноз. Его можно диагностировать обнаружением вещества, окрашивающегося PAS, в мокроте или при биопсии легких. При соответствующих внелегочных проявлениях наряду с аналогичными рентгеновскими изменениями в легких можно заподозрить ревматоидное легкое, системный склероз (стр. 642), диссеминированную красную волчанку или узелковый полиартериит. Должны быть произведены исследования крови на ревматоидный и антиядерный факторы и на LE-клетки. Может быть необходимым рассмотреть возможность множественных инфарктов легких, но тени инфарктов появляются последовательно, а наличие кровохарканья, плевритической боли м источника эмболии обычно делает такой диагноз ясным. Если нет доказательств для подтверждения одного из предположительных диагнозов, может быть оправдана торакотомическая или пункционная биопсия легкого. Если состояние больного слишком тяжелое, может потребоваться начать лечение без доказанного диагноза.
При хроническом типе заболевания, когда рентгенологические тени имеют узелковый или сетчатый характер и отсутствует лихорадка, пневмония, отек легких, инфаркты и легочный альвеолярный протеиноз не подпадают под дифференциальную диагностику, но следует рассмотреть другие возможности, упомянутые выше. При фиброзирующем альвеолите одышка гораздо больше выражена по сравнению с рентгенологическими изменениями, чем при саркоидозе или туберкулезе, но часто для того, чтобы иметь уверенность, необходимы уже упомянутые пробы. Дифференцировка с другими возможными заболеваниями должна производиться, как описано в предыдущем разделе. Если имеются пальпируемые шейные лимфатические узлы, может быть полезной биопсия, когда следует сделать выбор между туберкулезом, саркоидозом или лимфогенным карциноматозом и данным заболеванием. Если лимфатические узлы не пальпируются, в некоторых случаях может быть оправданной медиастиноскопия для биопсии медиастинальных узлов.
Вопрос о биопсии легких часто является трудным. Больной может быть отар и с тяжелой одышкой. Можно предполагать, что кортикостероидная терапия с противотуберкулезными препаратами или без них представляет •собой единственное эффективное средство среди многих возможных. Действенного лечения при лимфогенном карциноматозе не имеется, но даже если его предполагают, может появиться мысль, что следует давать кортикостероидные препараты в слабой надежде, что диагноз неправильный. Вместе с тем начинать лечение, особенно потенциально опасными препаратами, без определенного диагноза всегда тревожно. Некоторым удовлетворительным компромиссным решением этого вопроса является биопсия легких скоростной дрелью, хотя не всегда при этом получают диагностическую информацию, а если возникает пневмоторакс, он должен быть очень быстро ликвидирован у больного, уже страдающего одышкой. Мы не думаем, что может быть установлено какое-то общее правило при таких больших различиях между больными. У каждого больного вопрос о биопсии легких следует тщательно обсудить и решить, отвечает ли биопсия интересам каждого отдельного индивида. Если принято решение об открытой биопсии, то хорошо бы взять материал как из участков легкого с тяжелым поражением, так и из тех, где оно лишь мало выражено. В первых может обнаруживаться чистый фиброз, мало что дающий для правильного диагноза, тогда как пораженная легочная ткань, будучи в ранней стадии заболевания, обеспечивает гистологический диагноз.
Лечение. Единственным эффективным методом является кортикостероидная терапия. В литературе мало подробностей о лечении более редкого подострого типа заболевания, но на нашем ограниченном опыте результаты часто благоприятны. У одного из наших больных выраженные «барабанные палочки» исчезли в течение месяца. Больной, который фактически был прикован к постели, вернулся к активному труду. Он находился в хорошем состоянии в течение 18 месяцев на небольшой поддерживающей дозе, и в конце концов лечение было отменено без рецидива. У нас имелся другой похожий случай, в котором диагноз был весьма вероятен, но фактически не доказан, и лечение оказалось высокоэффективным. При хроническом типе результаты значительно более вариабельны. Хотя выраженное улучшение наступает у небольшого меньшинства и некоторое — у более значительного числа больных, у многих, особенно у стариков, а также, вероятно, при длительном заболевании последнее неумолимо прогрессирует, несмотря на применение кортикостероидов. Livingstone и др. [20] наблюдали значительное улучшение с рентгенологическим рассасыванием только у 2 из 31 больного, хотя еще у 5 имелось умеренное субъективное улучшение. У 12 из 31 больного, наблюдавшихся Stack и др. [26], имелась выраженная благоприятная реакция. Можно начинать с дозы преднизолона в 5 мг 4 раза в день с определением эффективности по рентгенологическому и функциональному улучшению, применяя, в частности, исследование диффузионной емкости, ЖЕЛ и PaO2. Превосходство более высоких доз не установлено [26], но можно попробовать дать их при отсутствии эффекта. Если в течение нескольких недель наступает улучшение, дозу следует постепенно, на протяжении месяцев, уменьшить до поддерживающей, которая предотвращает возможность рецидивирования. Большинству больных приходится продолжать принимать малые дозы, которые могут ограничиваться 5 мг в день, неопределенно долго, но имеет смысл каждые несколько недель уменьшать дозу на 1 мг, чтобы определить возможность полной отмены препарата.
Если даже начальное лечение кортикостероидными препаратами не дает эффекта, внезапная их отмена может быть опасной. Описаны случаи резкого ухудшения.
Другие методы чисто паллиативные. При тяжелом нарушении функции дыхания следует давать кислород в высоких концентрациях. В поздних стадиях может потребоваться лечение вторичной инфекции. На сердечную недостаточность можно временно воздействовать диуретическими средствами и препаратами наперстянки. У больных с фиброзирующим альвеолитом нет задержки CO2, которая могла бы уменьшить ощущение одышки. Поэтому чрезвычайно важно дать соответствующие наркотические вещества в терминальных стадиях.
Прогноз. Длительность заболевания варьирует в различных случаях от 31 дня до 15 лет. При отсутствии лечения большинство больных умирает за 2—4 года, хотя страдающие более редким подострым типом погибают в течение 6 месяцев. Мы наблюдали полное выздоровление больного, страдающего подострым типом заболевания, через 10 лет после того, как он был полным респираторным инвалидом. Все это время лечение проводилось кортикостероидными препаратами в очень маленьких дозах, хотя при попытке отмены гормонов у него появлялась тенденция к рецидивам. Если лечение проводится так, как сказано выше, прогноз лучше при более остром заболевании, в более молодом возрасте и при меньшем уплотнении стенок альвеол, выявляемом с помощью биопсии [25]. Livingstone и др. [20] нашли, что прогноз несколько лучше при наличии «барабанных пальцев», чем при их отсутствии. Неблагоприятным признаком является картина кистозных образований или сотовости на рентгенограмме; такие больные с меньшей вероятностью поддаются лечению [1, 20]. У немногих больных может наступить спонтанное выздоровление.
Смерть в большинстве случаев наступает от дыхательной или сердечной недостаточности. Часть больных умирает от рака легкого, хотя данных недостаточно для уверенности в том, что риск появления опухоли в этих случаях выше, чем для остального населения [26].