Термин «экзогенный аллергический альвеолит» применяется ко все растущему числу заболеваний, при которых вдыхание органической пыли вызывает реакцию повышенной чувствительности на альвеолярном уровне, связанную с продукцией преципитинов. В 1700 г. итальянец Bernardino Ramazzini [200] описал ставший теперь классическим пример этой группы заболеваний, а именно «легкое фермера». Заболевание встречается среди «сеющих и мелющих зерно».
Два главных вида аллергической реакции могут возникать в легком вследствие вдыхания органической пыли. У одних индивидов могут быть поражены бронхи с возникновением астматических симптомов через непреципитирующие реагиновые антитела (I тип аллергии). Второй вид легочного аллергического заболевания обнаружен при внешне обусловленном аллергическом альвеолите, поражающем неатопичных лиц после повторного действия соответствующих антигенов, проявляется посредством преципитирующих антител (II тип аллергии) и вызывает преимущественно альвеолярную реакцию на частицы пыли, достаточно малые, чтобы проникнуть в альвеолы. Многие виды органической пыли, которые встречаются на работе, дома, даже при лечении, вызывают внешне обусловленный аллергический альвеолит, и в настоящее время известно 9 заболеваний, относящихся к этой группе, а также с вероятностью еще несколько, хотя это и не совсем доказано. К известным относятся «легкое фермера», связанное с термофильными актиномицетами [195]; багассоз [221], связанный с вдыханием заплесневелого, перегретого сахарного тростника; легкое дубильщиков, работающих с корой клена, связанное с грибком Cryptostroma corticale [64]; легкое работающих с грибами [27, 220], при котором подозреваются термофильные актиномицеты; легкое работающих с солодом, вызываемое грибком Aspergillus clavatus [210]; «кашель ткачей», связанный с заплесневелым хлопком; «заболевание секвойщиков», вызываемое вдыханием опилок красного дерева [47]; легочное заболевание, связанное с мельчайшими зернами Sitophilus granarius [150]; легкое птицеводов, вызываемое антигенами птичьего помета и сыворотки [6, 12, 23, 111, 186, 205], и легкое больных, вдыхающих порошок препаратов задней доли гипофиза свиней и крупного рогатого скота [152, 196]. При каждом из этих заболеваний в сыворотке больных были найдены преципитины к соответствующим антигенам. Другие заболевания со сходными клиническими чертами, но при которых преципитины еще не найдены или не выделены, включают субероз, вызываемый пробковой пылью, легкое молольщиков перца [120], легкое работающих с оспенной вакциной [169] и хроническое заболевание легких, найденное среди жителей Новой Гвинеи, которое связывают с пылью тростниковых крыш [20]. «Ликопердоноз» — легочное заболевание, вызываемое вдыханием обильного количества спор гриба-дождевика [240] при лечении средствами народной медицины носовых кровотечений, может служить экзотическим примером экзогенного аллергического альвеолита.
Различия между экзогенным аллергическим альвеолитом и астмой представлены в таблице 16. Системные симптомы очень важны и могут состоять из лихорадки, озноба, недомогания, генерализованных болей с последующей анорексией, потерей веса, иногда очень выраженной. Симптомы и признаки, связанные с системой дыхания, относятся к преобладающей альвеолярной реакции и состоят из кашля и одышки. Часто выслушивается нежная крепитация над всем легким, главным образом у основания.
| Астма | Экзогенный аллергический альвеолит | |
| Индивидуальное предрасположение | Выраженное | Незначительное |
| Гистология | Отек и эозинофильная инфильтрация бронхиальной стенки | Клеточная инфильтрация альвеол и интерстиция или эпителиоидноклеточные гранулемы |
| Локализация поражения | Бронхи | Альвеолы и интерстиций |
| Начало | Вскоре после контакта с аллергеном при аллергической астме | Через 5—6 часов после воздействия соответствующего аллергена |
| Общие расстройства | Небольшие | Выраженные |
| Симптомы | Сухие хрипы | Крепитация |
| Рентгенологическое исследование | Только повышенная воздушность (или отсутствие изменений) | Милиарные очажки в острой стадии (или отсутствие изменений) |
| Серология | Отсутствие преципитинов | Преципитины к соответствующим антигенам |
| Эозинофилия | Обычно | Отсутствует |
| Кожные пробы | Реакция гиперчувствительности немедленного типа | Возможна реакция замедленного типа через 3—4 часа |
| Функция | Обструктивный тип вентиляторных нарушений | Рестриктивный тип вентиляторных нарушений с выраженным дефектом диффузии |
Функциональные расстройства выражаются преимущественно в рестриктивных нарушениях вентиляции, которые могут оставаться невыраженными наряду с ухудшением диффузии газов и снижением податливости легких. Обычно имеется мало признаков обструкции дыхательных путей [95, 202, 265], если у больного отсутствует независимая обструктивная их патология.
Рентгенологические проявления в острой стадии заключаются в распространенных по всему легкому мелкоузелковых тенях. На поздней стадии преобладает сотовый фиброз, чаще всего выраженный в верхних долях.
На ранней стадии патологические изменения в легких состоят из инфильтрации стенок альвеол полиморфными нейтрофилами, лимфоцитами и плазматическими клетками [63] или скопления эпителиоидных клеток с поверхностным сходством с саркоидозом и разной степенью фиброза [9, 55]. Около 1/4 больных «легким фермера» страдают облитерирующим бронхиолитом [63]. Прогрессирующее поражение легких интерстициальным фиброзом наступает после повторных нарушений.
Сначала думали, что экзогенный аллергический альвеолит бывает только острым, но сейчас установлено, что бывают подострая и хроническая формы [111 и 195]. Классическая острая форма выражается в системных и легочных симптомах, которые развиваются через 5—6 часов и более после контакта с пылью. Симптомы быстро проходят, но возвращаются при дальнейшем контакте. Вероятно, наиболее опасной формой является незаметное начало, так как при этом связь с причинным агентом может остаться незамеченной. Оказалось, что различный вид начала заболевания связан с частотой и интенсивностью контакта с пылью. При обеих формах заболевания провокационная проба с вдыханием вызывает классические острые симптомы после обычного интервала [111].
Важно избегать действия вредных антигенов. Преципитиновая проба позволяет выявить специфический антиген, хотя наличие преципитина можно только расценивать как доказательство контакта. Клиническая надежность иммунологических данных подтверждается ингаляционной пробой. Но в условиях, когда значение серологической пробы установлено, ингаляционная проба служит для подтверждения изменений (например, «легкое фермера»). Предупредительные мероприятия необходимы в некоторых видах промышленности. Например, фермеры могут избежать контакта с сеном, антигеном «легкого фермера», содержащимся в сене, соблюдая предосторожности при заготовке сена, особенно с повышенной влажностью [104]. Большие проблемы возникают у работающих с грибами, так как образуется большое количество спор актиномицетов [73]. Применение масок имеет малое практическое значение, главным образом потому, что споры термофильных актиномицетов чрезвычайно малы, только около 1 мк в диаметре [48].
Было предложено заменить грубозернистыми препаратами из задней доли гипофиза с диаметром частиц свыше 100 мк мелкозернистые, которые, видимо, вызывают изменения в легких у нюхающих эти порошки. Фактически этого нюхания лучше избегать.