1. Аллергические факторы. Аллергические факторы в особенности имеют значение у детей с указаниями в анамнезе на младенческую экзему и астму. Аллергические факторы часто выражены при астме, начинающейся в старшем детском возрасте, у юношей или у молодых людей. У разных больных можно выявить весьма различные типы аллергенов. Относительно часта гиперчувствительность к пыльце растений. У многих астматиков в анамнезе сенная лихорадка. У младенцев и детей чувствительность особенно часта к пищевым аллергенам — яйцам, пшенице, коровьему молоку или шоколаду [41]. Тем не менее пища как единственный пусковой фактор при астме редка. Chobot с соавторами [15] нашли, что выявление в качестве единственного аллергена пищевого фактора имеет место только у 0,25% наблюдавшихся в их сериях, а среди детей моложе 3 лет у 15% имелась аллергия как к пище, так И к другим веществам. Аллергия к комнатной пыли, а также к грибам и их спорам [56] чаще встречается в старшем возрасте. Точный фактор в комнатной пыли, вызывающий реакцию гиперчувствительности, долго не могли определить; возможно, это аллерген, исходящий из зародышей Dermatophagoides, которые живут в чешуйках рогового слоя кожи и чаще встречаются в сырых домах [92]. Астма, связанная с домашней пылью, чаще дает ухудшение между июлем и ноябрем [92]. Другими частыми аллергенами являются перхоть животных, в особенности кошек, собак и лошадей, перья и корень ириса, употребляемый для пудры. Около 1% астматиков считаются чувствительными к аспирину, у них же часто отмечают полипы в носу [9]. У многих больных не удается доказать гиперчувствительность к специфическим аллергенам ни на основании клиники, ни при кожной или ингаляционной пробе. Другие дают положительные реакции на пробы с большим количеством антигенов.
2. Инфекция. Инфекция как пусковой фактор приступов астмы наиболее важна при первом проявлении астмы в раннем детстве [61] и в среднем возрасте, особенно у женщин. Не всегда возможно установить аллергическую реакцию на какой-либо специфический инфицирующий агент [74], но возможно, что у таких больных воспаление бронхов при инфекции начинает цепь реакций, приводящих к астме. Вероятно, поздние реакции в этой цепи аналогичны тем, которые были более тщательно изучены при экспериментальной аллергической астме. Вместе с тем возможно, что инфекция в действительности является осложнением, а не пусковым моментом первичного астматического состояния.
В сообщении о 100 больных с «инфекционной» астмой Swineford и др. [86] утверждали, что они нашли другие аллергические факторы у 88 человек, что намного превышает имеющийся у нас опыт. Они различали «физическую аллергию» (действие холодного воздуха и т. п.), «потенциальные бронхиальные рефлексы» и психогенные факторы. Эти авторы нашли, что имеются частые поражения придаточных полостей носа и инфекция нижних дыхательных путей у наблюдавшихся ими больных.
Hajos [52] настаивала на том, что выявила специфическую гиперчувствительность замедленного типа к внутрикожному введению бактериальных продуктов, а также бронхиальную гиперчувствительность, но двойной слепой опыт с аутогенными вакцинами не показал какого-либо терапевтического эффекта при «инфекционной астме» [38, 39].
3. Психические факторы. В двух исследованиях среди населения Великобритании [48, 61] было установлено, что психические нарушения чаще встречаются у детей-астматиков, чем в контроле, хотя в одном из исследований [48] они были не более частыми, чем у других детей с физическими недостатками. Ни в одном из этих исследований не было признаков какого-либо специфического типа личности. По-видимому, в семьях астматиков были более широко распространены неврозы и другие нарушения психики [61]. Bees [77] нашел доказательства больших психосоциальных напряжений весьма различного типа, непосредственно предшествовавших началу астмы, у 35 % из 800 астматиков — в значительно большем числе случаев, чем в контрольной группе. Нет сомнения, что приступы астмы иногда могут быть спровоцированы психическими расстройствами, хотя маловероятно, чтобы последние сами по себе являлись когда-либо единственным фактором, вызывающим астму. В аспекте соматических компонентов беспокойства и других эмоциональных нарушений не удивительно, что у больных с астматической тенденцией эмоциональные эпизоды вызывают склонность к усилению астмы. Иногда, особенно у детей, астма может стать защитной реакцией, и больные рассказывают, что в детстве они могли «отдаться» приступу астмы, чтобы настоять на своем. У многих это может возникнуть без сознательных побуждений.
Родителей детей-астматиков часто обвиняют в том, что они излишне оберегают своих детей, — весьма понятная реакция. Rees [77] утверждает, что такое отношение часто предшествует началу астмы и что многое может быть сделано исправлением ошибочного взгляда родителей. Тем не менее у большинства больных психологические факторы скорее являются вторичными, чем первичными.
Следует подчеркнуть частую множественность факторов, действующих при астме. Williams и его сотрудники [98] в сообщении о 487 случаях установили, что в 88% из них участвовал инфекционный фактор, в 70% — психический и в 64% —аллергический. В 38% играли роль все 3 фактора. Авторы считали, что только инфекционный фактор имелся в 11%, только аллергический — в 3,3% и только психический — в 1,2%. Эта оценка до некоторой степени субъективна, но она подтверждает потенциальную множественность факторов и в то же время отсутствие у нас объективных, воспроизводимых и измеримых критериев при исследовании этиологии астмы.
Было показано [77], что у морских свинок, которым давались условные сигналы одновременно с воздействием аллергена, вызывающего астму, в дальнейшем могла развиться астма при воздействии только условного сигнала. Такие условные сигналы в некоторых случаях отмечались и клинически. Например, астматический приступ возникал при виде искусственного цветка, причем было известно, что у больного имелась аллергия к пыльце настоящего цветка.
4. Нагрузка. Нагрузка весьма часто вызывает астму, хотя имеется некоторое различие между отдельными лицами. Так, у немногих астматиков при нагрузке приступ астмы ослабевает. Было установлено, что после 8-минутной нагрузки возникает максимальное снижение FEV на 15 минут с последующим восстановлением в течение 30 минут [64]. Точный механизм неизвестен, но подобный эффект может быть вызван самопроизвольно гипервентиляцией [51].
5. Загрязнение воздуха и «локальная астма». Больные с астмой плохо переносят загрязнение воздуха и табачный дым. Вспышки «локальной астмы», такие, как у обслуживающего персонала в США, установленные в районах Токио, Иокагамы и у жителей Нового Орлеана, по всей вероятности, связаны с загрязнением воздуха, хотя доказательства недостаточны и заболевание относится скорее к бронхитическому ряду (соответственно английскому определению), чем к астматическому [33]. Тем не менее истинным астматикам становится хуже в туманную погоду.
6. Другие неспецифические факторы. Большинство астматиков не могут курить, поскольку табачный дым оказывает раздражающее действие. Такое же действие могут оказывать другие дымы, запах свежей краски, резкие духи, холодный воздух. Tiffenau [91] показал, что раздражающий кашель и снижение FEV значительно легче возникают у астматиков, чем у здоровых лиц при последовательных вдыханиях в течение 15 секунд 1, 3, 10, 30 и 100 мкг ацетилхолина. Кашель, часто с колотьем и щекочущим ощущением, развивается у 75% астматиков, по крайней мере при более высокой из этих доз, тогда как у здоровых лиц он возникает лишь изредка и только при вдыхании самой высшей дозы ацетилхолина. Автор рассматривает начальную реакцию как рефлекторную и считает, что ее можно предупредить аэрозолем 1% двубромистого гексаметония. Как только началась обструкция дыхательных путей, гексаметоний становится малоэффективным, подтверждая рефлекторный характер реакции; этот рефлекс обратим с помощью бронхорасширяющих препаратов, и автор полагает, что здесь имеется частичная связь с непосредственным действием ацетилхолина на бронхиальную мускулатуру. К сожалению, подобную же реакцию можно вызвать ацетилхолином у больных с «банальным бронхитом» или даже при простуде, так что реакция, вероятно, указывает только на бронхиальную гиперчувствительность любой этиологии. Аналогичные реакции можно спровоцировать вдыханием гистамина [8], причем бронхи астматиков более чувствительны, чем бронхи здоровых лиц.
7. Рефлекторные факторы недостаточно выяснены. У больных с полипами в носу удаление последних иногда ослабляет астму, но это необязательно. Астма возникает при раздувании баллона, введенного в полость верхней челюсти через антростомическое отверстие [98].