Физикальные признаки заболеваний органов дыхания

Рентгенология стала в настоящее время наиболее важной частью исследования грудной клетки. Вместе с тем могут быть выраженные физикальные признаки при очень малых изменениях, выявляемых рентгенологически. Оба метода исследования дополняют друг друга.

Общее наблюдение за больным. Можно наблюдать одышку больного в покое или после усилий, связанных с раздеванием. Может быть свистящее дыхание или стридор. При хроническом бронхите или эмфиземе больной может дышать «сомкнутыми губами». Если анамнез указывает на острое заболевание и если в анамнезе имеются боли в груди, при дыхании наблюдается подвижность крыльев носа, как бывает при пневмонии. При пневмонии или плеврите дыхание может быть ускоренным и поверхностным, могут быть внезапные остановки дыхания при глубоком вдохе из-за плевральных болей. Больной может быть цианотичным.

Цианоз означает посинение. В большинстве случаев это связано с повышением части восстановленного гемоглобина по сравнению с оксигемоглобином артериальной крови, хотя иногда это может быть связано с метгемоглобинемией или сульфгемоглобинемией. О цианозе трудно судить, если он не резко выражен и насыщение артериальной крови кислородом не ниже 85%. Ошибки наблюдения часты. Соответствие наблюдений с объективно проведенным определением насыщения артериальной крови кислородом было найдено, когда цианоз определялся по состоянию языка [1].

Потение, крупная дрожь или судороги, сонливость или кома могут наблюдаться у больных с гиперкапнией или гипоксемией, связанной с цианозом. При тяжелой гипоксемии могут быть психические нарушения.

При легочных заболеваниях «барабанные пальцы» чаще всего находят в связи с новообразованиями (обычно раком бронха, но иногда доброкачественным новообразованием, как фиброма плевры) или хроническими септическими заболеваниями, как абсцесс легкого, эмпиема или более тяжелая стадия бронхоэктазии. Мало выраженные «барабанные пальцы» могут быть при сравнительно тяжелом туберкулезе легких, но более выраженные — только при длительном заболевании туберкулезом у больных, выделяющих большое количество гнойной мокроты. Редкой причиной такого изменения пальцев и цианоза бывает артерио-венозный свищ легкого. Пальпация от затылка кпереди позволяет выявить увеличенные шейные лимфатические узлы, но тщательное исследование шейной области лучше проводить сзади как начало исследования задней стороны грудной клетки (см. ниже). Перед исследованием передней части грудной клетки должны быть ощупаны обе подмышечные впадины и эпитрохлеарные участки для выявления увеличенных лимфатических узлов.

Передняя сторона грудной клетки. Осмотр позволяет определить частоту и тип дыхания и деформации грудной клетки. Понижение подвижности одной стороны грудной клетки может указывать на возможность скрытого заболевания, поэтому необходимо проследить за симметричностью. Уплощение или выпячивание под одной из ключиц может свидетельствовать о длительном фиброзе верхушки легкого. Опущенная и неподвижная сторона грудной клетки, так называемая застывшая грудь, может указывать на неподвижность легкого в связи с резко утолщенной плеврой. При хроническом бронхите, эмфиземе и астме грудная клетка часто бывает «бочкообразной формы» вследствие растяжения легких в связи с обструкцией дыхательных путей. Следует отметить рубцы после торакотомии или дренажа при эмпиеме. Можно заметить пульсирование верхушки.

Пальпация. Необходимо определить положение трахеи. Отклонения трахеи — главный признак бокового смещения верхнего средостения. Отклонение пульсирования верхушки и сердечной тупости является основным показателем смещения нижнего средостения (рис. 17).


Рис. 17. Причины смещения средостения (а) и укорочения перкуторного звука (б).

Если больной жалуется на боли в груди, он должен показать болезненный участок пальцем, и эту область следует тщательно пропальпировать для определения местного напряжения. Напряжение точно над ребром указывает на перелом вследствие кашля или травмы или вторичного характера. Напряжение над межреберными мышцами может говорить о межреберном фиброзите. Тем не менее напряжение может быть над участком плеврита, поэтому результаты пальпации надо интерпретировать осторожно, учитывая и другие физикальные признаки.

Перкуссия. Чрезвычайно важно определить верхний край печеночной тупости, что легче всего сделать по правой среднеключичной линии. При спокойном дыхании и в положении больного лежа печеночная тупость нормально расположена на уровне VI ребра. Смещение тупости книзу указывает на раздутое легкое при эмфиземе или обструкции дыхательных путей. Ряд изменений в легких и плевре вызывают изменения перкуторного звука (см. рис. 17). При значительном смещении средостения сердечная тупость может смещаться направо или налево.

Звуковое дрожание. Единственное значение этого грубого признака — выявить разницу тупости при перкуссии, связана ли она с уплотнением или плевральным выпотом. Дрожание снижается при плевральном выпоте, усиливается или остается нормальным при уплотнении.

Аускультация. Аускультация — это наиболее важный способ исследования грудной клетки, так как дает то, что не может быть получено при рентгенологическом исследовании.

Дыхательные шумы. При выслушивании дыхания необходимо отметить длительность вдоха и выдоха в отношении друг к другу, высоту звука при вдохе и выдохе соответственно и общий тон. При бронхиальном дыхании общий тон грубый или дующий, длительность выдоха такая же или больше вдоха, высота звука на выдохе такая же или выше, чем на вдохе. Бронхиальное дыхание — это шум, вызываемый дыханием в бронхах, который при аускультации обычно заглушён и подавляется в силу заполнения альвеол воздухом. Бронхиальное дыхание прослушивается над грудной клеткой, когда отклонения от нормальных условий облегчают проведение бронхиальных звуков на поверхность (рис. 18).

Если возникают сомнения в отношении бронхиального дыхания, надо проверить «пробу шепотом», что является неизменным физикальным признаком.

Добавочные звуки в грудной клетке. В грудной клетке отмечают три основных типа добавочных звуков — крепитация, хрипы и шум трения плевры. Иногда слышно щелканье.

Крепитация (см. рис. 18) — это прерывистые звуки, возникающие при открывании заполненных экссудатом альвеол или прохождении пузырьков воздуха через слизистую оболочку бронхов различной величины. Нежная крепитация, вероятно, возникает в альвеолах, средняя, более выраженная — за счет мелких бронхов, и грубая — или за счет крупных бронхов или бронхоэктатического расширения периферических бронхов.

Хрипы (см. рис. 18) —это своего рода музыкальный шум, возникающий при прохождении воздуха через влажный просвет бронхов, особенно если они сужены. Так как бронхи уже на выдохе, хрипы обычно слышны на выдохе. Шум трения плевры иногда трудно определить. При наличии плевральных болей больного следует попросить показать пальцем наиболее болезненную точку и тщательно прослушать этот участок. Нежный шум трения плевры обычно прослушивается в конце вдоха, но иногда его трудно отличить от крепитации, хотя последняя меняется при кашле. Другие виды шума трения могут быть сходными со скрипом кожи или наждачной бумаги. Щелкаюшие звуки в сочетании с сердцебиением могут прослушиваться при левостороннем спонтанном пневмотораксе, обычно слева от грудины на сердце, если прослушивается его биение, поочередно при закрывании и открывании небольшого, поверхностно расположенного наполненного воздухом плеврального мешка. Иногда несколько сходный звук, тоже одновременно с сердцебиением, может возникать от волны маленького выпота, осложнившего пневмоторакс. Редко щелкающие звуки при аускультации могут быть связаны со смещением реберного хряща, обычно УIII и IX ребра.


Рис. 18. Причины бронхиального дыхания (а), влажных (б) и сухих (в) хрипов.

Резонанс звука не является полезным физикальным признаком. Результаты его определения мало отличаются от получаемых другими методами.

Задняя сторона грудной клетки. Раньше, чем перейти к исследованию задней стороны грудной клетки, надо ощупать шею для выявления увеличенных шейных лимфатических узлов. В грудной клетке область за ключицей и непосредственно кнаружи от грудино-ключично-сосковой мышцы наиболее важна. Ее лучше обследовать указательным пальцем сзади с отклонением головы больного для расслабления мышц. Остальная заключичная область, область миндалин и подчелюстная, передний и задний треугольники также должны быть тщательно пропальпированы.

Исследование остальной части задней стороны грудной клетки должно производиться в таком же порядке, как и передней. Из-за большей толщины мышц перкуссия должна производиться сильнее, чем передней стенки грудной клетки. В силу толщины мышечного слоя притупление на верхушках должно считаться имеющим место, если разница между обеими сторонами совершенно ясна.

ЛИТЕРАТУРА
1. Medd W. Е., French Е. В., Wyllie V. МсА. Cyanosis as a guide to  arterial oxygen de-saturation. Thorax, 1959, 14, 247.