Н. capsulatum — почвенный микроорганизм, с которым связаны эндемические заболевания в отдельных географических областях, распространяющийся при вдыхании спор. В основном поражается ретикулоэндотелиальная система, в которой микроорганизм размножается в виде дрожжеподобных, расположенных внутриклеточно образований 1—5 мк в диаметре. Гистоплазмоз поражает оба пола одинаково, наблюдается во всех возрастах и, подобно кокцидиоидомикозу, имеет первичную доброкачественную форму и тяжелую прогрессирующую, которая может стать фатальной. Может симулировать туберкулез и, так же как кокцидиоидомикоз, сочетаться с ним [38]. Дети обычно более склонны к прогрессирующему гистоплазмозу, особенно его острой форме, но, так как он может служить примером «обстоятельственного» заболевания, старики и ослабленные больные также к нему предрасположены. Возможно лабораторное заражение [40].
Даже временное проживание в эндемичных областях может привести к заболеванию. Считают, что дети заражаются алиментарным путем, и у них инфекция поражает в первую очередь органы пищеварения, причем легкие вовлекаются в процесс только при диссеминации в поздней, часто претерминальной стадии.
Первичный легочный гистоплазмоз. Он обычно протекает доброкачественно и бессимптомно. Заболевание часто распознается только ретроспективно по характерной рентгенологической картине и положительной кожной реакции на гистоплазмин. Рентгенологические изменения в легких имеют характер диффузных теней милиарного типа с прикорневой лимфоаденопатией. Позже очаги в легких могут претерпевать характерное обызвествление. Диффузные мелкие кальцинированные очаги в легких, окруженные более бледным ободком, заставляют подозревать перенесенное заболевание [28].
Первичный легочный гистоплазмоз, протекающий с наличием симптомов, обычно похож на грипп. Иногда возникают более тяжелые симптомы, включая недомогание, потерю аппетита, боли в груди, лихорадку, кашель и кровохарканье. Они могут исчезать довольно быстро или удерживаться несколько месяцев при наличии проявлений, схожих с бронхитом, пневмонией или хроническим туберкулезом легких. Нередки рецидивы после временных улучшений. При затянувшемся первичном легочном гистоплазмозе можно видеть диффузные бронхопневмонические тени с прикорневой аденопатией или без нее. При выздоровлении эти тени рассасываются полностью или с остаточным фиброзом, вероятно, с последующим развитием характерно обызвествленных очагов.
Возможная дифференциальная диагностика обширна. Но в основном необходимо отличать гистоплазмоз от милиарного или хронического туберкулеза легких.
Прогрессирующий гистоплазмоз. Известны острая и хроническая формы. Острый прогрессирующий гистоплазмоз варьирует в своих клинических проявлениях, но обычно имеются потеря в весе, лихорадка, анемия, лейкопения, гепатоспленомегалия, а также кожно-слизистые оральные гранулемы [67]. У детей клиника и рентгенографические данные могут близко походить на милиарный туберкулез. Прогноз при остром прогрессирующем гистоплазмозе серьезный, особенно у детей, но возможно выздоровление [6].
Хронический прогрессирующий гистоплазмоз. Клинические и рентгенологические симптомы близко напоминают хронический туберкулез легких и действительно находят много случаев гистоплазмоза в туберкулезных стационарах США. Рентгенологически чаще всего обнаруживаются фиброз и каверны. Могут возникать легочные гранулемы, обычно единичные и симулирующие рак, но иногда множественные. Солитарные гранулемы могут также возникать при отсутствии изменений в легких, поражая особенно кожу, слизистые оболочки или лимфатические узлы. Острое гематогенное распространение может внезапно вызвать резкое ухудшение и привести к смертельному исходу.
Прогрессирующий гистоплазмоз иногда осложняет туберкулез легких, саркоидоз, ретикулез или лейкемию.
Функциональные расстройства. Функциональные исследования зарегистрированы только в одном случае гистоплазмоза [3]. Они выявили уменьшение поверхности диффузии и лишь минимальные нарушения проходимости. Кажется вероятным, что рассеянные кальцинированные очаги гистоплазмоза не оказывают выраженного влияния на функцию.
Прогноз. Прогрессирующая форма заболевания развивается примерно у 0,1% больных гистоплазмозом. Болезнь имеет фатальный исход у подавляющего большинства больных с острой диссеминацией и почти у 1/3 страдающих хроническим прогрессирующим легочным гистоплазмозом.
Диагностика. Туберкулез (милиарный или хронический фиброзно-кавернозный) , рак легких и кокцидиоидомикоз могут потребовать дифференциального диагноза. Диагноз легочного гистоплазмоза ставится на основании выявления микроорганизмов в мазках мокроты с подтверждением посевом. Внутрибрюшинное введение мыши инфекционного материала приводит к фатальному поражению ретикулоэндотелия.
Внутрикожная проба с гистоплазмином пригодна как указание на перенесенную или имеющуюся инфекцию. Этот тест напоминает пробы на гиперчувствительность с туберкулином или кокцидиоидином и становится положительным через 4—8 недель после заражения. В единичных случаях при активном процессе получают отрицательные результаты.
Появляются преципитины, агглютинины и комплементсвязывающие антитела; активный процесс может быть подтвержден их возрастающим титром при динамических исследованиях сыворотки.
Лечение. Клинически выраженное заболевание следует лечить амфотерицином В внутривенно в течение 7—14 дней. Препарат спасает жизнь при острой прогрессирующей форме и дает значительное клиническое и рентгенологическое улучшение при хронической прогрессирующей форме с кавернами в легких. Благоприятные результаты лечения амфотерицином В доказаны коллективным исследованием, предпринятым Управлением ветеранов Вооруженных сил США. Эффективность лечения была отмечена на основании результатов посевов мокроты на Н. capsulatum, рентгеновской картины и титров антител при сравнений этих данных в контрольной и леченой группах без специального отбора случаев [64].
Если не удается отдифференцировать изолированную легочную гранулему от рака легкого, показано хирургическое лечение.