Грипп представляет собой чрезвычайно заразное заболевание дыхательного тракта, вызываемое гриппозной группой миксовирусов, среди которых существуют три разновидности гриппозных вирусов — А, В и С. Он дает эндемии во всех странах, но эпидемии, обусловленные вирусами А или В, бывают нерегулярно, пандемии же, обычно вызванные вирусом А, — приблизительно 1 раз в 30 лет. Вспышки заболевания вызываются появлением мутантных форм вирусов с измененными антигенными компонентами. Мутационные изменения такого рода встречаются часто среди вирусов гриппа, они вызывают распространение инфекции среди, казалось бы, иммунного населения. Пандемии представляют собой крайнее выражение этих свойств. Последние три пандемии были в 1957— 1958 гг., в 1918—1919 гг. и в 1889—1892 гг., но имеются более ранние сведения о появлении этого заболевания; грипп (инфлюэнца) берет свое название от циклического появления пандемий, которое до XVII века связывали с влиянием (influence) звезд.
При эпидемиях гриппа заболеваемость меньше, чем при пандемиях, заболевание протекает менее тяжело и осложнения встречаются реже, за исключением людей, страдающих хроническими заболеваниями сердца и дыхательных путей. Характерной чертой гриппа является взрывной характер его появления, а быстрота распространения такова, что члены одной семьи могут заболеть все в течение недели. Это отличительная черта гриппа, маловирусных заболеваний может поспорить с гриппом в быстроте распространения. Перенос вируса от человека к человеку происходит таким же образом, как и при простудных заболеваниях.
Эпидемиология гриппа. Гриппозный вирус А был идентифицирован в 1933 г., когда удалось при интраназальном введении хорьку смывов носоглотки больного с клинической картиной гриппа получить нетяжелое лихорадочное заболевание [44]. Вирус может быть серийно перенесен хорькам, а также мышам, у которых он вызывает более тяжелое заболевание [2]. Было обнаружено, что вирус свиного гриппа оказывает то же действие на хорьков и мышей. Антигенное сходство человеческого и свиного гриппа кажется вероятным на основе иммунологических исследований, проведенных на хорьках. Что касается человеческого гриппа, то было показано, что один вирус может способствовать развитию классической клинической картины у добровольцев, и существовавшее в течение длительного времени мнение об этиологическом участии палочки инфлюэнцы было опровергнуто [43].
Гриппозный вирус В был открыт в 1940 г. [15] и, как было показано, не имел серологического сродства ни с одним из ранее распознанных штаммов вирусов. В 1946 г. появился вариант вируса А, названный А1, и быстро распространился по всему миру в 1947 г. Гриппозный вирус С был впервые открыт в 1947 г. [45].
Таким образом, гриппозный вирус А в 1946—1947 гг. был замещен отличающимся в антигенном отношении штаммом (А1), который вызывал вспышки гриппа различной тяжести во всем мире до 1957 г., пока в провинции Квей-Чоу, в северо-восточной части Китая, не были впервые обнаружены штаммы другого варианта группы А. Этот новый вирус, названный азиатским, или вирусом А2, вызвал пандемию, которая стремительно пронеслась по всему миру в 1957—1958 гг. С тех пор все вспышки гриппозной инфекции группы А обусловливаются вирусом А2, и на основании существующего опыта можно сказать, что этот вирус будет еще сохраняться в течение нескольких лет.
Инфекции гриппозным вирусом В обычно дают только небольшие эпидемии и смертность при них гораздо меньше, чем при инфекции вирусами труппы А. Внутри вирусов группы В существуют определенные антигенные различия, но отдельные серотипы еще четко не классифицированы. Вирус С был открыт только при спорадических случаях заболевания или случайно определяется при эпидемиях гриппа, вызванных вирусом А [16]. Известен только один серотип и полагают, что в отличие от вирусов А и В он не вызывает эпидемий респираторных заболеваний [7].
Имеются свидетельства того, что когда новый антигенный штамм замещает прежний, очаги инфекции последнего могут существовать еще в течение нескольких лет [24].
Никогда не было возможным предсказать антигенные варианты вируса, от которых может зависеть инфекция. Серологические исследования антител свиного гриппа дали непрямые данные о том, что эпидемия 1918 г. была вызвана вирусом, идентичным ранее обусловившему развитие свиного гриппа и впервые идентифицированному Shope [40]. Этот современный двойник свиного гриппа Gaderene представляет собой, однако, только теоретическую концепцию, и лишь дальнейшее покажет истинную связь свиного гриппа с человеческой формой этого заболевания. Детальный обзор этой проблемы приводится Stuart-Harris [44].
Патогенез и патологическая анатомия. Попавший в дыхательные пути вирус гриппа осаждается на клетках дыхательного эпителия, а затем внедряется в них, причем обменные процессы в клетках способствуют размножению вируса. Выживает ли инфицированная клетка или погибает, зависит от степени нарушения ее обменных процессов, которые служат целям размножения вируса. Такова природа «вирулентности» при вирусных инфекциях. Чем значительнее вирулентность вируса, тем больше количество разрушенных эпителиальных клеток и сильнее проявления патологоанатомических изменений и клинических симптомов. Патологоанатомические изменения начинаются слущиванием поврежденного эпителия в трахее и бронхах, что сопровождается местным воспалением и экссудацией. Бактериальная инфекция обнажившихся поверхностей, межклеточной жидкости и клеток, блокирующих бронхиолы, встречается довольно часто и является основным фактором, определяющим дальнейший ход событий.
Изменения эпителия в трахее и бронхах похожи на изменения у экспериментальных животных [52], изменения в легких не поддаются такому легкому толкованию из-за роли внедрения вторичной бактериальной флоры. Вирусные пневмонии с летальным исходом могут встречаться и без бактериальной инфекции, что было установлено во время эпидемии 1957— 1958 гг. [19]. Как было показано, альвеолярные клетки подвергаются цитопотологическим изменениям, кроме того, имеется тромбоз капилляров, некроз капиллярной стенки и серозная экссудация в полость альвеол.
У больных, проживших более долгий срок, видны признаки регенерации эпителия альвеол и респираторных бронхиол. Ответ на антибактериальную терапию, однако, показывает, что чаще всего бактериальная инвазия определяет тяжесть и исход заболевания.
Палочка инфлюэнцы, наиболее часто встречающийся при обычных случаях гриппа бактериальный агент, вызывает, по-видимому, только общее ухудшение. Явившийся причиной многих смертельных исходов от пневмонии и эмпиемы во время пандемии 1918 г. р-гемолитический стрептококк группы А редко встречается в настоящее время, а изменения, вызванные этим микроорганизмом, если они вообще имеются, не столь тяжелы, как во время пандемии. Гноеродный стафилококк представлял собой основной бактериальный агент во время пандемии 1957 г. и до настоящего времени он является наиболее частой причиной осложнений вторичной флорой в тяжелых случаях гриппа. Инфекция обнаженных эпителиальных поверхностей гноеродным стафилококком влечет за собой комбинированное развитие воспаления и некроза, так что пораженные участки покрыты коркой. Более или менее однородное поражение слизистой оболочки может встречаться от гортани до бронхов (ларинго-трахеобронхит) или одна область может быть поражена сильнее, чем другая (трахеит, бронхит или бронхиолит). Аспирация инфекционного материала в альвеолы приводит к развитию стафилококковой пневмонии. У некоторых больных, перенесших стафилококковую пневмонию во время пандемии 1957—1958 гг., развились бронхоэктазы и наклонность к частым респираторным заболеваниям в зимние месяцы.
Клиническая картина (признаки и симптомы). После короткого (48 часов) инкубационного периода развивается классическая картина гриппа с внезапным появлением плохого самочувствия, озноба, лихорадки, головной боли и небольшого кашля. Вслед за этими симптомами вскоре появляются генерализованные мышечные боли, выраженный упадок сил, отсутствие аппетита и иногда рвота. В клинической картине преобладают общие явления, и только небольшая заложенность носа или незначительные боли в горле являются признаком респираторного заболевания. Лицо краснеет, так же как и конъюнктивы, в глотке может быть отмечено инъецирование сосудов. В обычных неосложненных Случаях через 2—4 дня исчезает лихорадка, а за ней — и другие симптомы, за исключением кашля, который может оставаться и сопровождаться выделением мокроты, что свидетельствует о наличии вторичной бактериальной инфекции. Чем моложе больной, тем менее отчетлива клиническая картина. У маленьких детей могут быть резко выраженные признаки простудного заболевания, у старших детей — только сильные боли в горле; в одной и той же семье тот же самый вирус гриппа может вызвать саднение в горле, фарингит, трахеит и круп. Выздоровление наступает быстро, за исключением больных среднего и пожилого возраста и больных с хроническими респираторными и сердечными заболеваниями. Постгриппозная депрессия представляет собой известное нарушение, но оно резко варьирует в тяжести и нечасто бывает серьезным. В редких случаях может остаться постоянная аносмия. У больных с остаточными изменениями в нижних отделах дыхательного тракта, что выявляется наличием разнообразных хрипов при аускультации, кашель с мокротой может сохраняться в течение всего периода выздоровления. Нередко температура быстро падает, а регрессия остальных симптомов требует какого-то периода времени.
Рецидив обычно обусловлен присоединением вторичной бактериальной инфекции.
Наблюдаются и различные другие симптомы, включающие носовые кровотечения (чаще у детей), боли в глазных яблоках при их движении или светобоязнь, головокружения и бессонницу. Менингизм и поносы встречаются редко и должны насторожить в отношении другой патологии.
Развитие некротизирующего ларинготрахеобронхита может вызвать резкое ухудшение течения болезни с крайними степенями дыхательной недостаточности и цианозом. Больным с таким осложнением может иногда потребоваться неотложная бронхоскопия для туалета дыхательных путей и трахеостомия для того, чтобы поддерживать их проходимость.
Развитие вирусной пневмонии происходит обычно внезапно. Упоминания заслуживают серьезные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, сюда относятся недостаточность периферического кровообращения, перикардиты и миокардиты.
Другие осложнения гриппа. Поражения вне дыхательного тракта встречаются нечасто, но среди редких осложнений следует упомянуть синуситы, воспаления среднего уха, энцефалопатии, органическое слабоумие, перикардиты и нарушения ритма сердца. Воспаления придаточных полостей носа и отиты, встречающиеся во время гриппа, скорее всего обусловлены обострением хронической инфекции, а не первичной бактериальной инвазией. Органическое слабоумие встречается на высоте заболевания, оно не должно вызывать особой тревоги, так как обычно полностью проходит. Нарушения сердечного ритма, как правило, проявляются в виде фибрилляции предсердий у больных пожилого возраста с коронарной недостаточностью.
Дифференциальный диагноз. Во время эпидемий и пандемий диагноз не представляет затруднений. В другие периоды о нем можно только догадываться, так как в практике редко проводятся лабораторные исследования, необходимые для того, чтобы доказать, что кратковременное лихорадочное заболевание было вызвано гриппозным вирусом. Более важным, чем точная вирусологическая диагностика, является распознавание бактериальной суперинфекции, так как терапевтическая тактика должна быть основана на точных сведениях об участвующих микроорганизмах. Если симптомы не исчезают в течение недели, то следует для исключения осложнения гриппа или наличия другого первичного заболевания провести рентгенологическое исследование. Под диагнозом рецидивирующего гриппа, с которым никогда не нужно соглашаться безоговорочно, могут скрываться серьезные заболевания легких, в частности туберкулез и рак.
Профилактика. Антивирусная вакцина может быть эффективной только в том случае, если она строго специфична в отношении агента, вызывающего эпидемию или пандемию. Если антигенное строение вируса может быть определено достаточно быстро (например, как в 1957 г., когда пандемия началась на Дальнем Востоке и только через несколько недель распространилась на запад), то антивирусная вакцина может представить собой ценное защитное средство с эффективностью около 60%. Вообще мнение таково, что при угрозе пандемии вакцина должна быть введена группам лиц с особым риском из-за наличия хронических заболеваний или медицинским работникам, но, видимо, существует мало шансов предупредить эпидемию гриппа среди населения, так как для этого требуется поголовная иммунизация. Попытки проведения последней могут быть оправданы при пандемиях с высокой заболеваемостью.
Продолжительность защитного действия вакцины невелика из-за ее быстрой инактивации, и для постоянной профилактики требуется ежегодная иммунизация. Рекомендательный комитет Министерства здравоохранения [33] советует применять солевую вакцину для ежегодной вакцинации людей с хроническими заболеваниями сердца, легких и почек, а также страдающих такими снижающими общую сопротивляемость организма заболеваниями, как сахарный диабет. Применение масляной адъювантной вакцины еще недостаточно продолжительно для того, чтобы определить длительность ее защитных свойств; вероятно, повторная вакцинация требуется через 3—4 года [44].
Попытки получить живую гриппозную вакцину встретились с определенными трудностями, так как повторные пассажи вируса в лабораторных условиях приводят к его гиператтенуированию и потере иммуногенных свойств. Это особенно относится к вирусу А [53]. Кроме вакцинации, в настоящее время нет средств борьбы с этим заболеванием.
Передача инфекции от животных человеку не доказана, но остается вероятной. Возможно также, что в результате гибридизации в естественных условиях штаммов вирусов человека и животных может возникнуть новый штамм. Некоторое значение может иметь тот факт, что вирусы группы В, которые значительно реже, чем вирусы А, встречаются у животных в нашей стране, обнаруживают значительно меньшее количество-антигенных вариантов [53]. Регистрация вариантов штаммов гриппа вирусологическими лабораториями всего мира может оказаться ценной для предсказания будущих пандемий.
Лечение. Неосложненные случаи гриппа нуждаются только в поддерживающей терапии. Некоторые из них соответственно лечатся такими простыми средствами, как аспирин и горячее питье. Вероятно, не следует прибегать к антибиотикам до развития отита или инфекций нижнего-отдела дыхательного тракта, но при появлении гнойной мокроты можно назначить антибиотик перорального применения, такой, как тетрациклин; или эритромицин (0,25 г через каждые 6 часов). При наличии серьёзных осложнений со стороны органов дыхания может быть показано раннее назначение антибиотиков и ранняя госпитализация.