Как показывает название, хронический фиброзный медиастинит представляет собой патологию, проявляющуюся в медленно прогрессирующем рубцовом изменении тканей средостения. Проявления и тяжесть заболевания зависят от распространенности процесса и от вовлечения того или иного органа или органов.
Этиология. Эта патология известна уже в течение столетия [12]. Случаи, описанные в начале века, имели источником, как полагали, туберкулез или сифилис [17, 18]. Бактериологические и гистологические исследования в большинстве случаев не подтвердили таких предположений. Knox [18] установил сходство между развитием келоида и фиброза при хроническом фиброзном медиастините, что было подтверждено дальнейшими работами [11, 13]. Однако в собственном и семейном анамнезе зарегистрированных больных не отмечено тенденции к образованию келоидных рубцов на коже. Allen [1] предположил возможность образования висцерального келоида, но это предположение остается чисто теоретическим. Среди последних теорий должна быть упомянута аутоиммунная, но для ее доказательства нет достаточных данных [7]. Теория распространения инфекции через лимфатические узлы средостения не получила никаких подтверждений в анамнезе заболевания [6]. Гистологические данные заставили некоторых ученых предполагать [2, 8, 10], что существует связь между медиастинальным и ретроперитонеальным фиброзом, а также что оба эти состояния имеют сходные признаки с другими фиброзирующими процессами: фиброзирующим тиреоидитом, псевдоопухолью глазницы, контрактурой фасций ладони Дюшоитрена и болезнью полового члена Пейронье. В последние годы к этому списку прибавлен склерозирующий холангит [3]. В четырех описанных случаях была доказана инфекция капсульной гистоплазмой [27]. Другим возможным объяснением может быть сообщение о том, что ретроперитонеальный фиброз развивался после введения метизергида [9, 32], хотя не было установлено никакой связи с медиастинальным фиброзом.
Метизергид применяли главным образом в США для предупреждения тяжелых мигреней. Хотя этот препарат был чрезвычайно эффективным, но у каждого пятого больного развивались побочные явления, достаточные для того, чтобы прекратить его применение. Они включают головокружение, нарушения равновесия, тошноту и спазмы периферических сосудов. Более тяжелые побочные явления выражаются в болях в пояснице, паховых областях и бедрах, за которыми, если прием препарата не прекращен, могут последовать рецидивирующая лихорадка, олигурия и дизурия, обусловленные ретроперитонеальным фиброзом, сдавливающим мочеточники и приводящим к развитию гидронефроза. Отмена лекарства приводит к прогрессирующему улучшению и даже в некоторых случаях к восстановлению нормальной картины на пиелограмме. При продолжении приема препарата хирургическое лечение не дает эффекта. Описаны рецидивы при возобновлении применения метизергида. В настоящее время имеются сообщения о 150 случаях таких изменений. 27 случаев обнаружены у больных, получавших метизергид в последние 3 года, что заставляет сомневаться в случайности совпадений. Кроме того, при лечении метизергидом отмечается появление шума в сердце, шума трения плевры и выпота в полость плевры, а биопсия легких, производившаяся в нескольких случаях, выявила периваскулярный и перибронхиальный фиброз. Так как медиастинальный и ретроперитонеальный фиброз были описаны задолго до того, как начали применять метизергид, то ясно, что должны быть другие причины этой патологии. Развитие фиброза в средостении, в забрюшинном пространстве или еще где-нибудь может быть повышенной реакцией фиброзной ткани на разнообразные факторы. Эти факторы могут быть инфекционной, травматической, токсической и иммунологической природы. На настоящем уровне знаний большинство случаев хронического медиастинального фиброза относится к группе идиопатических.
Патологическая анатомия. В верхнем средостении развивается обильная фиброзная ткань. Она имеет беловатый цвет, плотна и фиксирована. Обычно она диффузно пронизывает соединительную ткань и при торакотомии выглядит как пластинка с нечеткими контурами, напоминающая блин [2]. Реже она имеет вид плотной глыбы. Фиброзная ткань никогда не прорастает в сердце или легкие, в процесс в основном вовлекается верхняя полая вена и ее ветви, которые сдавливаются или даже облитерируются. Бронхи и крупные легочные сосуды могут быть также сдавлены разрастающейся фиброзной тканью. Могут наблюдаться сужения легочных вен, трахеи, крупных бронхов и пищевода.
Интересно сравнить больных, у которых одновременно были обнаружены и медиастинальный, и ретроперитонеальный фиброз. Tubbs [30] описал мужчину 25 лет с наблюдавшимися в течение 4 лет симптомами сдавления верхней полой вены. Операция с целью устранить это сдавление оказалась неудачной. На аутопсии обнаружен стеноз и тромбоз нижней полой вены, вызванный ретроперитонеальным фиброзом, а также медиастинальный фиброз. Inkley и Abbott [16] описали больного 59 лет с 9-летней историей повторных кровохарканий и расширения тени средостения. Из-за расширения вен пищевода был наложен порто-кавальный анастомоз, при этом был обнаружен ретроперитонеальный фиброз с вовлечением воротной вены и лоханки правой почки. На аутопсии спустя 9 дней был обнаружен идентичный фиброз средостения и забрюшинного пространства. Morgan и др. [25] также описали комбинированный медиастинальный и перимочеточниковый фиброз; они отмечают, что медиастинальный и ретроперитонеальный фиброз протекают анатомически раздельно, т. е. патология не представляет собой распространения процесса. Они также обращают особое внимание на тот факт, что диагноз идиопатического фиброза должен обусловить длительное наблюдение, чтобы убедиться в отсутствии поражений других органов. Наблюдение, очевидно, будет продолжаться неопределенно долго.
Клиническая картина (симптомы и признаки). Хронический фиброзирующий медиастинит может развиться в любом возрасте, но наиболее часто в 4-м десятилетии жизни; мужчины и женщины поражаются с одинаковой частотой. Из-за медленного прогрессирования отмечается скрытая симптоматика и состояние вначале нетяжелое. Главным образом поражается верхняя полая вена, но могут вовлекаться и безымянная, и непарная вены. Все вены головы и шеи, за исключением вен сетчатки глаза, могут оказаться растянутыми. Вены верхних конечностей также могут вовлекаться в процесс, но в меньшей степени. Характерны отек лица и шеи, которые особенно заметны, когда больной наклоняется или ложится. В дальнейшем по утрам можно отметить отек век и субконъюнктивальный отек. Чувство полноты и давления в сочетании с головной болью, затруднениями дыхания, головокружениями и иногда носовыми кровотечениями — обычные симптомы, которые усугубляются при кашле, напряжении или нагрузке. Вены шеи расширены, появляются растянутые вены у основания шеи. Все эти симптомы наблюдаются на фоне отсутствия лихорадки или общих расстройств и исследования в этой стадии мало что могут дать. С течением времени развиваются венозные коллатерали, которые способствуют исчезновению ряда симптомов, а общее состояние больного может медленно улучшаться. В любом рано диагностированном случае ближайший прогноз благоприятный, но фиброз прогрессирует и полного выздоровления никогда не наступает. Кроме того, могут отмечаться совершенно определенные симптомы сужения легочных вен, трахеи, главных бронхов или пищевода.
Рентгенологические данные. Рентгенологическая картина не содержит характерных признаков. В большинстве случаев отмечается расширение верхнего средостения, томографически выявляются сужения трахеи и бронхов, а сужение пищевода может быть обнаружено при исследовании с барием. С помощью ангиографии можно наблюдать обструкцию верхней полой вены и выраженное коллатеральное кровообращение в средостении. Ни одно из этих исследований не устанавливает точного диагноза; дифференцировка с более часто встречающимся злокачественным инфильтрированием средостения может быть проведена только при торакотомии.
Лечение. Кроме случаев, возможно, связанных с приемом метизергида, при которых препарат следует отменить, лечение идиопатического медиастинального фиброза главным образом хирургическое; оно имеет целью прекращение сдавления пораженных структур средостения. При локализованном поражении удаление фиброзной ткани относительно несложно; при диффузном процессе удаление прорастающих фиброзных масс затруднительно или невозможно. В редких случаях обструкция верхней полой вены может быть ликвидирована с помощью обходного протеза. Сужения пищевода требуют его бужирования. Кортикостероиды оказались бесполезными при этой патологии.
Что касается лечения метизергидом, то рекомендуется делать перерывы в нем на несколько месяцев в течение года, избегать высоких доз и прекращать лечение при подозрении на развитие какого-либо признака ретро-перитонеального и медиастинального фиброза.