С организацией борьбы с туберкулезом бычьего типа человек фактически остается единственным источником инфекции. Мокрота — наиболее важный источник микобактерий туберкулеза. Инфицированная моча и выделения из полостей и т. д. теоретически опасны, но несомненно значительно менее важны. Наибольшую опасность представляет больной, в мокроте которого микобактерии находят методом бактериоскопии. Он может выделять при кашле до 1000 млн. микобактерий и более в день. Те, у которых микобактерии в мокроте обнаруживают только методом посева, или у кого нет мокроты, а положительные результаты получают при посеве промывных вод желудка или гортанных мазков, значительно менее опасны. При изучении контактов Shaw и Wynn-Williams [76] показали, что среди детей из контакта с больными, микобактерии которых обнаружены бактериоскопически, было 65% туберкулинположительных по сравнению с 28% из контакта с больными, у которых микобактерии были найдены при посеве мокроты, промывных вод желудка и мазков из гортани. Для находящихся в контакте с больными, у которых результаты посева были отрицательными, этот показатель был 18% по сравнению с 22% у детей того же возраста, не находящихся в контакте. У детей из контакта активная форма туберкулеза была в 17%, если микобактерии у родителей находили методом бактериоскопии, в 2,6% методом посева и в 0,9%, если посев давал отрицательные результаты. Можно сделать вывод, что больные, у которых микобактерии туберкулеза находят только методом посева, представляют сравнительно незначительную опасность, хотя исследование Loudon и сотр. [50] показали, что и такие больные могут представлять опасность, если рентгенологически у них установлена каверна.
Есть много доказательств того, что дети с первичным туберкулезом легких без выделения мокроты не представляют значительной опасности. Тщательно проведенные в Мадрасском центре химиотерапии исследования показали, что заразность леченых больных быстро уменьшается. Даже в очень плохих жилищных условиях заболеваемость находящихся в контакте после начала лечения источника инфекции не выше в семьях больных, леченных на дому, чем в семьях тех, кто в течение года лечился в больнице [44].
Рассматривая «человеческие» источники инфекции с профилактической точки зрения, их удобно разделить на две группы: относящиеся к известным и неизвестным очагам инфекции. К известным относятся диагностированные больные с бацилловыделением в мокроте, к которым можно добавить потенциальные источники инфекции, о которых известно, что у них есть туберкулезные изменения в легких, определяемые рентгенологически, но микобактерии выделены не были. В развитых странах эффективные терапевтические меры должны абациллировать всех больных и ликвидировать источники инфекции. Проблема более трудна в развивающихся странах и все усилия должны быть направлены на обеспечение лучшей химиотерапии по крайне мере в отношении особо опасных больных, микобактерии которых выявляются бактериоскопически. Хотя исследования в Мадрасе не показали строгой необходимости в этом, не мудрая предосторожность в странах, где туберкулезные койки легко доступны,— лечить в больнице до абациллирования по крайней мере тех больных, в мокроте которых микобактерии находят бактериоскопически. Следует помнить, что в развивающихся странах с точки зрения «чистого здравоохранения» частичное лечение может быть хуже, чем бесполезным: это значит сохранить жизнь больного, но оставить его заразным, может быть с лекарственно устойчивыми микобактериями. По экономическим причинам часто может оказаться необходимым лечить менее совершенно с большим риском неэффективности. Проведенные с тщательным контролем исследования в Мадрасском центре [21] показали, что при условии назначения целесообразной химиотерапии лечение на дому может быть столь же эффективным, как и лечение в больнице, так что потребуется очень ограниченное число коек для неотложных случаев. Сэкономленные деньги можно использовать на более важные профилактические мероприятия: химиотерапию и вакцинацию BCG.
В отношении неизвестных источников инфекции действуют 2 путями:
1) гигиеническими мероприятиями для уменьшения шансов инфекции от неизвестных заразных больных;
2) выявлением, для уменьшения величины резервуара неизвестных до минимума.
Гигиена среды
Ее составляют три основных мероприятия:
1) Избежание переуплотнения дома, на работе, в общественном транспорте и местах общественных развлечений. Исследования Stein в Глазго [82] показали, что переуплотнение жилища лучше коррелирует с показателями смертности и заболеваемости туберкулезом, чем другой измеримый социальный фактор. В общественном транспорте и местах общественных развлечений влияние переуплотнения можно до некоторой степени уменьшить эффективной вентиляцией.
2) Вентиляция. В умеренном или холодном климате адекватная вентиляция должна сочетаться с адекватным отоплением. В тропическом климате хорошая вентиляция домов, особенно ночью, должна быть легко выполнима, а население и особенно больных надо приучить спать на открытом воздухе.
3) «Плевание». Общественное принуждение, к счастью, уменьшило привычку плевать в развитых странах.
Выявление
Три метода применяются для выявления:
1) рентгенологический,
2) исследование мокроты,
3) туберкулиновая проба с последующим рентгенологическим обследованием и исследованием мокроты при положительной реакции на туберкулин. В развитых странах, где есть адекватные возможности лечения, выявление должно быть максимальным с конечной целью ликвидировать туберкулез. В развивающихся странах терапевтическая служба сейчас недостаточна и ценность выявления поэтому сомнительна.
Бактериоскопия мокроты очень полезный метод выявления в развивающихся странах в силу своей сравнительной дешевизны, большей простоты обучения лаборантов для этой работы и того, что ее можно легко проводить в районах, недоступных для флюорографических автобусов, и, наконец, потому, что метод выявляет наиболее заразных больных. Обследованиями в Индии было установлено, что если исследовать мокроту всех лиц с симптомами заболевания легких, можно выявить высокий процент заразных случаев туберкулеза легких [91]. Метод менее применим в развитых странах, но и в них было найдено, что мужчины средних лет и пожилые, которые не утруждают себя явкой на флюорографию, могут подготавливать мокроту для исследования в посуду, оставляемую ими на дому [75].
Туберкулиновые пробыТуберкулиновая проба, как метод выявления главным образом применима в районах с низкой инфицированностью и в которых вакцинация BCG не применяется широко, так как, конечно, вакцинация приводит к положительным результатам туберкулиновой пробы. Метод считается полезным для установления истоков местных эпидемий в ограниченных коллективах на западном берегу Норвегии и пропагандируется на Среднем Западе США, где инфицированность низкая и вакцинация не применяется [63]. В силу оправданного распространенного применения BCG этот метод в настоящее время применим только в очень немногих местах.