Время от времени в результате или обычного рентгенологического осмотра грудной клетки, или в процессе исследования в связи с наличием симптомов у больного находят патологические затемнения, очаговые, узелковые или сетчатые, в обоих легочных полях. Число возможных причин этих теней очень велико. При исследовании таких больных наиболее важные данные обычно получают с помощью:
1) клинических проявлений, как-то профессиональный анамнез, наличие или отсутствие кашля, одышки, лихорадки, крепитации в легких, «барабанных пальцев» или других изменений в организме,
2) результатов туберкулиновой пробы, особенно важной в дифференцировании туберкулеза и саркоидоза,
3) результатов бактериоскопии или посева на микобактерии туберкулеза,
4) пробы Квейма на саркоидоз,
5) биопсии лимфатических узлов, печени, легкого или других органов,
6) терапевтической пробы при туберкулезе и иногда применения кортикостероидных препаратов.
Функциональные пробы дыхания имеют меньшее диагностическое значение в таких случаях, они могут показать ограничение легочной диффузии или нарушения вентиляции рестриктивного характера, степень которых может соответствовать клиническим проявлениям одышки.
Больной с лихорадкой. Первое, что надо установить, есть ли у больного лихорадка и недомогание. При наличии лихорадки необходимо срочное исследование, но, к счастью, возможные причины ее ограничены. Наиболее важная, которую надо исключить, это милиарный туберкулез. Основное, что подлежит дифференцировке, это диффузная бронхопневмония, хотя в этом случае очаговость менее выражена. Иногда у больного может быть аллергический альвеолит. У больного милиарным туберкулезом в анамнезе возможен контакт с больным туберкулезом, и он может плохо себя чувствовать в течение нескольких недель, пневмония начинается более остро. У больного с аллергическим альвеолитом в анамнезе может быть контакт с гнилым сеном, птицами или другая из известных причин, и обычно диагноз не вызывает трудностей, если клиницист помнит о такой возможности. Нежная крепитация в легких может быть слышна при всех трех этих заболеваниях, хотя, возможно, реже при милиарном туберкулезе, пока он не очень далеко зашел. Следует подумать о хориоидальных бугорках, так как наличие их подтверждает диагноз милиарного туберкулеза, это подтверждается также увеличением селезенки и печени. Обнаружение в мокроте микобактерий туберкулеза окончательно решает диагноз, но данные бактериоскопии часто отрицательные при милиарном туберкулезе и не всегда можно ждать результата посева. Лейкоцитоз подтверждает бронхопневмонию, хотя иногда наблюдается и при милиарном туберкулезе. Выраженная положительная реакция на туберкулин подтверждает туберкулез, по важно помнить, что она может быть отрицательной или только слабо положительной при милиарном туберкулезе; во всяком случае при плохом состоянии больного нельзя откладывать начало лечения до получения результатов. Биопсия печени и исследование костного мозга на микобактерии туберкулеза оправданы в некоторых случаях.
Все эти исследования должны быть проведены сразу, и во многих случаях правильный диагноз становится ясным или по крайней мере вероятным. Если все еще остаются сомнения, лучшим выходом является лечить и от милиарного туберкулеза, и от пневмонии и делать вывод на основании скорости рассасывания изменений на рентгенограмме грудной клетки — в течение недели при пневмонии, месяцев при милиарном туберкулезе — и по окончательным результатам посева. Необходимо также сделать посев мокроты на нетуберкулезные микробы, как и посев крови, и исследовать сыворотку крови на титр вирусных антител. Микоплазматическая пневмония сходна с милиарным туберкулезом, поэтому в начальном периоде лечения необходимо добавлять тетрациклин.
Теоретически можно представить, что при саркоидозе у больного иногда возможна лихорадка. Если при саркоидозе бывает лихорадка, наш опыт показывает, что патология в этих случаях никогда не ограничивается легкими, и возможность диагноза подтверждается наличием изменений в коже, слюнных железах, иридоциклитом или спленомегалией. Исключением, конечно, являются больные с узловатой эритемой, но в этих случаях двустороннее увеличение прикорневых лимфатических узлов подтверждает диагноз.
При легочном альвеолярном протеинозе тени сходны скорее с изменениями при отеке легких, чем при милиарном туберкулезе. На это заболевание во всяком случае встречается очень редко. Узелковый полиартериит — вторая редкая причина.
Больной с действительным отсутствием симптомов. Больной с обширными легочными затемнениями, хорошо себя чувствующий с действительным отсутствием симптомов, скорее болен саркоидозом, чем каким-либо другим заболеванием. Диагноз следует устанавливать туберкулиновой пробой, биопсией (кожи, печени, лимфатических узлов или легкого) или пробой Квейма в зависимости от обстоятельств. Больной с такими же диффузными тенями, но связанными с туберкулезом обычно плохо себя чувствует, и все-таки, конечно, следует в каждом случае искать микобактерии туберкулеза. У больного неосложненным пневмокониозом также может не быть симптомов, но диагноз должен устанавливаться на основании профессионального анамнеза. Очень редко у больного с кажущимся диффузным фиброзом, возможно, в результате «отзвучавшей» диффузной интерстициальной патологии легких (фиброзирующего альвеолита) могут отсутствовать симптомы и имеются только рентгенологические изменения. По нашему опыту, это обычно пожилые больные, и биопсия легких часто не оправдана; диагноз может быть поставлен на основании наблюдения и исключения и может поэтому оказаться только предположительным.
Легочный альвеолярный микролитиаз, очень редкое заболевание, может быть диагностирован при отсутствии симптомов у больного обычным рентгенологическим исследованием. Величиной с булавочную головку, нежные, интенсивно белые диффузные тени патогномоничны и сходны только с остаточными явлениями после использования липойдола, применявшегося ранее для бронхографии, хотя остаточные скопления липойдола скорее не диффузны, а более локализованы. Микролитиаз можно найти также у кровных родственников больного.
Больной с симптомами, но без лихорадки. У таких больных наиболее часты симптомы одышки, кашля, кровохарканья, недомогания и потери веса. Если наиболее выражены симптомы кашля, недомогания и потери веса, следует особенно думать о туберкулезе легких или диффузных легочных метастазах. Рентгенологические проявления, исследование мокроты на микобактерии туберкулеза и опухолевые клетки, данные о возможном первичном поражении (помнить о щитовидной железе, молочной железе, бронхе, почке и желудочно-кишечном тракте) могут дать ответ. Если он остается неопределенным, может быть иногда оправдана биопсия легкого. Если биопсию не считают показанной, лучше лечить потенциально излечиваемое заболевание и применять противотуберкулезную химиотерапию; уменьшение или нарастание симптомов и рентгенологических изменений обычно проясняет положение через несколько недель. Лейкемические тени в легких диагностируются при исследовании крови; другие лимфомы обычно всегда можно установить но клиническим данным в период вовлечения легкого.
Если преобладающим симптомом является одышка, к важнейшим причинам ее относятся: диффузная интерстициальная патология легких, фиброзирующий альвеолит, аллергический альвеолит, ревматоидное легкое, диффузные легочные метастазы (включая лимфатический карциноматоз и диффузный легочный лимфоматоз). Если пневмокониоз настолько тяжел, что вызывает выраженную одышку, он обычно уже «осложнен» прогрессирующим массивным фиброзом, на который указывают рентгенологические проявления и профессиональный анамнез. Выраженные барабанные пальцы при отсутствии большего количества гнойной мокроты больше говорят о диффузной интерстициальной патологии легких. При аллергическом альвеолите должен быть в анамнезе соответствующий контакт. При ревматоидном легком должны быть данные за другие ревматические поражения. У больного с сотовым легким имеют место типичные нежные кисты на рентгенограмме и очаговость; обычно это молодой человек с кистами в костях, если изменения сочетаются с эозинофильной гранулемой или с мезодермальными изменениями при сочетании с бугорчатым склерозом. Больные идиопатическим легочным гемосидерозом — молодые люди с повторным кровохарканьем в анамнезе: если гемосидероз вторичен, будут клинические и рентгенологические признаки митрального стеноза.
Обычно можно найти доказательства первичной опухоли, если подозреваются метастазы. Возможна мастэктомия в прошлом, а через многие годы могут появиться метастазы в легком. В анамнезе может быть другое оперативное вмешательство по поводу злокачественной опухоли. Необходимо исследовать щитовидную железу, так как метастазы в легком при раке щитовидной железы могут иметь относительно хронический характер. Надо думать о скрытой крови в кале и при необходимости провести исследование с барием. Всегда следует помнить о раке бронха. У пожилых людей нужно также обследовать предстательную железу, провести полное клиническое обследование и исследовать содержание кислой фосфатазы в сыворотке. Опухоли почки могут также быть скрытыми.
Диагноз, таким образом, часто ясен или очень вероятен по чисто клиническим данным или после целенаправленного исследования. Другие исследования по поводу таких заболеваний, как туберкулез и саркоидоз, могут быть проведены при наличии показаний по уже указанным направлениям. Только крайне редко необходима или оправдана биопсия легких, хотя иногда биопсия скоростной дрелью может понадобиться, если торакотомия рискованна или может вызвать значительные нарушения.
Иногда после полного исследования без биопсии легких клиницист остается перед выбором диагноза среди таких заболеваний, как туберкулез, саркоидоз, диффузная интерстициальная патология легких или диффузные метастазы, у больного, возраст которого или общее состояние не позволяют произвести биопсию. При относительно хроническом заболевании оправданы проба Квейма на саркоидоз и применение противотуберкулезной химиотерапии. Реакция на пробу Квейма определяется через 6 недель и тогда же может быть получен результат посева мокроты на микобактерии туберкулеза; любое из двух может определить диагноз. Через 2 месяца или около этого у больного туберкулезом должно наступить улучшение под влиянием лечения. При отсутствии этого или при ухудшении можно добавить кортикостероиды, вероятно, преднизолон по 5 мг 4 раза в день, в тех случаях, где имеется интерстициальная патология легких (которая поддается или не поддается этому лечению) или саркоидоз при отрицательной реакции на пробу Квейма (в этом случае, если изменения не фиброзные или «не отзвучали», на протяжении 2 последующих месяцев наступает рассасывание рентгенологических изменений). Безудержное прогрессирование, несмотря на эти мероприятия, свидетельствует о злокачественном новообразовании.
ЛИТЕРАТУРА
1. Johnston R. N., Lockhart W., Ritchie R. Т., Smith D. H. Haemoptysis. Brit. med. J.,
1960, i, 592.
2. Poole G., Stradling P. Routine radiography for haemoptysis. Brit. med. J., 1964,
i, 341.