Предрасполагающие факторы
Как уже было сказано, в эксперименте охлаждение благоприятствует прохождению слизи, содержащей пневмококки, от верхних отделов дыхательного тракта к нижним [66]. У людей охлаждение оказывает, очевидно, то же действие. При послеоперационных пневмониях, особенно часто наблюдаемых при абдоминальных операциях, отрицательное действие анестетиков на сопротивляемость респираторного тракта усугубляется ограничением подвижности диафрагмы; применение обезболивающих и седативных средств, подавляющих кашлевой рефлекс, также имеет большое значение. Частота послеоперационных пневмоний значительно выше у курильщиков, по-видимому, в связи с наличием какой-то степени хронического бронхита [17]. Употребление алкоголя предрасполагает к развитию пневмоний [58], частично из-за прямого угнетения рефлексов, частично из-за снижения защитных реакций организма и частично вследствие вторичного воздействия охлаждения в тех случаях, когда индивид с алкогольной вазодилатацией «проспится» в таких условиях, которые были бы совершенно невозможны для трезвого человека.
В большом проценте случаев у больных пневмонией наблюдаются предшествующие заболевания верхних дыхательных путей. Иногда инфекционный агент, вызвавший «простуду», обусловливает затем развитие пневмонии. В некоторых случаях это происходит вследствие понижения общих и местных защитных сил организма; иногда роль простуды ограничивается продуцированием слизи, с которой инфекция может быть аспирирована в нижние отделы дыхательных путей.
Хронические бронхиты и бронхоэктазы представляют собой важные предрасполагающие моменты при пневмониях. Возможность аспирации инфицированного материала в нижние отделы дыхательного тракта особенно велика при наличии хронического воспаления придаточных полостей носа. Повторные пневмонии, чаще сегментарные, были описаны при обструкции пищевода, особенно при спазме кардии.
Два состояния, при которых нарушена продукция антител — миеломатоз и гипогаммаглобулинемия, предрасполагают организм к повторным пневмониям. К этим состояниям можно еще добавить «болезнь тяжелых цепей» [26], вызванную продукцией патологических глобулинов, клинические проявления которой напоминают ретикулез; при этом отмечается чрезвычайная наклонность к рецидивирующим пневмониям. Пневмонии, естественно, могут быть осложнением такого хронического страдания бронхов, каким является муковисцидоз.
Любое нарушение защитных свойств дыхательного тракта или нормального дренажа бронхиального дерева предрасполагает к пневмониям. Например, карцинома бронха или аспирация инородного тела могут впервые быть обнаружены из-за осложнившей их пневмонии. Уже упоминалось о том, что послеоперационные пневмонии чаще встречаются у курильщиков и, кажется, вообще курение является предрасполагающим фактором при пневмониях, особенно у тех, у кого курение способствовало развитию хронического бронхита, даже с его минимальными проявлениями. Общая сопротивляемость организма, разумеется, может быть понижена вследствие наличия ослабляющих заболеваний или при применении кортикостероидных препаратов.
Возраст также является важным предрасполагающим моментом. Пневмонии, особенно тяжелые, чаще встречаются у пожилых, даже при отсутствии таких способствующих факторов, как хронический бронхит. Предполагается, однако, что основным моментом является истощение защитных свойств организма.
Пневмококковая долевая пневмония
Начало болезни. В любое время, но чаще в течение недели после развития простудного заболевания, состояние больного может внезапно резко ухудшиться, появиться потрясающий озноб и во всех случаях — острое повышение температуры до 38,5—39,5°, иногда эти цифры могут быть еще выше или, напротив, ниже. В это же время обычно возникают плевральные боли над пораженным участком легкого. Больной осознает, что у него имеется одышка и что заболевание его серьезно. В начале заболевания может быть сухой, сопровождающийся болями кашель, но уже очень скоро больной начинает откашливать мокроту. В классических случаях пневмококковой долевой пневмонии мокрота имеет «ржавую» окраску, которая обусловлена примесью частичек измененной крови из участков красного опеченения. Мокрота часто очень вязкая, отходит с трудом, что усиливает страдания больного. Но мокрота имеет вид ржавой не во всех случаях, очень часто она бывает просто гнойной или слегка окрашенной кровью. В первые дни заболевания часто отмечается высыпание herpes labialis.
Однако не во всех случаях отмечается такое начало пневмококковой долевой пневмонии, как описано выше. Иногда не наблюдается предшествующих заболеваний дыхательного тракта и внезапное развитие болезни поражает больного «как гром с ясного неба». Иногда, особенно в случаях простудного заболевания, болезнь развивается более медленно, и требуется несколько дней для того, чтобы больной понял, что он действительно тяжело болен.
Течение. Раньше, до появления специфических средств лечения, у больного в течение 5—10 дней оставалась высокая температура, которая, если он выживал, снижалась или очень быстро, «критически», или более медленно, «литически». В настоящее время такое течение, как правило, обрывается применением специфической терапии.
Физикальные данные. При обследовании больного обращает на себя внимание покраснение лица и цианоз. Больной дышит часто и поверхностно. Нередко можно видеть движения крыльев носа при вдохе и выдохе. На губах отмечаются высыпания herpes labialis. Температура повышена, пульс учащен. При осмотре грудной клетки видно, что пораженная сторона отстает при дыхании. Больной не может глубоко вдохнуть из-за плевральных болей. При перкуссии пораженной доли отмечается укорочение перкуторного тона, иногда резко выраженное. При сомнениях, не вызвано ли это наличием выпота, рекомендуется исследовать голосовое дрожание, которое будет нормальным или усиленным при уплотнении легочной ткани и уменьшенным при наличии жидкости. Следует попросить больного указать пальцем точку наиболее интенсивных болей в груди, в этом месте при тщательном выслушивании можно уловить шум трения плевры. На ранних стадиях заболевания больной часто не может глубоко дышать из-за вовлечения в процесс плевры, но уже коварные перехваты дыхания являются достаточным свидетельством этого. Бронхиальное дыхание выслушивается над всей пораженной долей легкого или только над ее частью. В этих же отделах определяется бронхофония.
При отсутствии осложнений вовлечение других органов встречается редко, в некоторых случаях удается пропальпировать увеличенную селезенку.
Рентгенологические данные. Хотя чаще всего поражаются нижние доли, верхне- и среднедолевые пневмонии представляют собой обычное явление. Рентгенологически видно гомогенное затемнение, соответствующее анатомической локализации пораженной доли. Интенсивность затемнения зависит от выраженности процессов экссудации. Точное анатомическое расположение более легко определяется на боковых рентгенограммах, если состояние больного позволяет провести это обследование. Затемнение не всегда занимает целиком всю долю. Если пневмония захватывает большую ее часть, то процесс уже квалифицируется как долевой.
Гематологические данные. Нейтрофильный лейкоцитоз свойствен пневмококковым и другим бактериальным пневмониям. Количество лейкоцитов редко превышает 30 000 и обычно составляет 12 000—15 000 в 1 мм3 крови. В общем лейкоцитоз имеет тенденцию соответствовать распространенности процесса. Повышения количества лейкоцитов может не наблюдаться при крайне тяжелых состояниях, что является плохим прогностическим признаком. В период выздоровления наблюдается эозинофилия. Реакция оседания эритроцитов, как правило, повышена, нередко она равна 100 мм в час и даже больше, а при выздоровлении снижается. Высокие цифры РОЭ в течение длительного периода должны заставить предположить наличие сопутствующего процесса, такого, как миеломатоз или коллагеноз.
Диагностика. Диагноз и дифференциальный диагноз пневмококковой пневмонии описан в разделе, посвященном другим пневмониям.
Долевые пневмонии, вызванные другими инфекционными агентами
Стафилококковая долевая пневмония. Стафилококковая долевая пневмония — следующий по частоте вид пневмоний после пневмококковой, хотя в общем она встречается редко, за исключением периодов эпидемий гриппа. Эта пневмония может быть очень тяжелой, особенно если она осложняет вирусную инфекцию, и тогда может привести к смерти в течение нескольких часов. Многие случаи стафилококковой пневмонии существенно не отличаются по своему клиническому течению от пневмококковой пневмонии, но при стафилококковой инфекции чаще отмечается возникновение абсцессов, что преобладает в клинической картине. Абсцессы обычно имеют тонкую стенку и при рентгенологическом исследовании могут выглядеть как кисты. У детей довольно часто встречаются прорывы абсцессов в полость плевры с последующим развитием пневмоторакса или пиопневмоторакса. Это осложнение реже встречается у взрослых. Полагают, что предрасполагающим фактором при этом может служить кортикостероидная терапия [55].
Туберкулезная долевая пневмония. Хотя при туберкулезе специфическая долевая пневмония развивается обычно не так внезапно, как в других случаях бактериальной инфекции, это не является правилом и заболевание в первое время может напоминать более часто встречающиеся пневмонии; лейкоцитоз при этом обычно отсутствует. Всем больным с пневмонией должно быть произведено исследование мокроты на микобактерии туберкулеза.
Пневмонии, вызванные клебсиеллой пневмонии (палочкой Фридлендера). Эти пневмонии встречаются сравнительно редко (в 0,5—4% случаев всех пневмоний), но обычно протекают очень тяжело. В большинстве наблюдений смертность составляет 20—50% [42], что, по-видимому, связано с поздним установлением этиологии заболевания и запаздывающим лечением. В большинстве случаев эта пневмония встречается у мужчин среднего и пожилого возраста, часто в сочетании с хроническим алкоголизмом и другими хроническими заболеваниями. Поражение верхних долей, а также полилобарное распространение наблюдаются чаще, чем при пневмококковых пневмониях. При рентгенологическом исследовании границы долей представляются выбухающими из-за интенсивных процессов воспалительной экссудации. Посев крови может дать рост возбудителя. Резко выражена наклонность к образованию абсцессов и развитию осложнений в виде эмпием [63]. Мокрота может быть очень вязкой, желеобразной, с прожилками крови, но иногда гнойной или ржавого цвета. Пневмония может постепенно приобрести хроническое течение с образованием фиброзных полостей, небольшой лихорадкой и выделением гнойной мокроты. Клинически и рентгенологически она иногда напоминает туберкулез легких, особенно при двустороннем распространении. Это заболевание может продолжаться недели и месяцы, в конце концов рассосаться с наличием остаточного фиброза и бронхоэктазов или без них. Течение пневмонии может осложниться развитием эмпиемы, перикардита и даже менингита.
Пневмонии, вызванные другими грамотрицательными микроорганизмами. Палочка инфлюэнцы часто сопутствует хроническим бронхитам и бронхоэктазам. Тем не менее она редко бывает единственным агентом, определяемым при пневмонии, хотя ее участие в некоторых случаях было подтверждено положительными посевами крови [31]. Она нередко встречается вместе со стрептококком пневмонии, особенно, у больных с предшествовавшим хроническим бронхитом [8]. Другие представители грамотрицательной флоры относительно редко вызывают пневмонию в Англии и гораздо чаще в Северной Америке [81]. Кишечная палочка, синегнойная палочка, бактероиды или даже протей считались причиной возникновения пневмонии. Мы уже предостерегали в отношении приписывания этим микроорганизмам этиологической роли в развитии пневмонии у больных, подвергавшихся антибактериальному лечению, но в некоторых случаях их участие было подтверждено положительными посевами плевральной жидкости или крови, а также мокроты у ранее не леченных больных [81]. В большинстве случаев такие пневмонии наблюдаются у лиц с хроническими заболеваниями. Кортикостероидную терапию или лечение ингаляциями следует считать предрасполагающими факторами [59].
Пневмонии, вызванные гноеродным стрептококком. Пневмонии, вызванные гноеродным стрептококком, наблюдались раньше как осложнение при эпидемиях гриппа в нашей стране; в настоящее время они встречаются редко. Если они развиваются, то чаще имеют вид бронхопневмоний.
Пневмонии, вызванные зеленящим стрептококком. Как было доказано, могут встречаться пневмонии, вызванные зеленящим стрептококком, так как у отдельных лиц были получены положительные посевы из плевральной жидкости, крови и ткани легкого [70]; тем не менее у большинства больных участие этого микроорганизма трудно доказать, так как он часто определяется в мокроте или мазках из гортани здоровых людей. Вероятно, в некоторых случаях пневмонии у лиц пожилого возраста при отсутствии другого этиологического фактора можно связать с зеленящим стрептококком; этот микроорганизм, по-видимому, способен вызывать некоторые формы более легких сегментарных пневмоний. В настоящее время это чисто умозрительное заключение.