Доказательства эффективности. После ранних сообщений о бурно развивающемся туберкулезе у больных, получающих кортикостероиды при других заболеваниях, было естественным нежелание применять эти препараты при туберкулезе. Позднее некоторые врачи применяли кортикостероиды для борьбы с аллергическими реакциями на препараты и были довольны их благоприятным действием на заболевание. В результате кортикостероиды применили многие клиницисты, но сообщения о полученных результатах были самые различные. Некоторые сообщали об улучшении, другие об ухудшении. Представляется возможным считать, что хорошие результаты были получены у больных, которым применяли химиопрепараты при чувствительности к ним микобактерий, и плохие — у больных, которым назначали кортикостероиды при неэффективной химиотерапии: В различных странах были проведены контрольные исследования. Впервые диагностированных больных лечили эффективными химиопрепарата-ми одновременно с преднизолоном или в некоторых случаях АКТГ [9, 34, 78]. Лечение кортикостероидами длилось от 5 недель до 3 месяцев. В общем результаты можно суммировать следующим образом:
По сравнению с контрольными больными, получавшими ту же химиотерапию, у получавших кортикостероиды оказалось значительно более быстрое субъективное улучшение, снижение температуры и РОЭ и более быстрое прибавление в весе. Рентгенологически экссудативные изменения рассасывались намного быстрее, хотя не было разницы в сроках закрытия каверн. В целом не было доказательств более быстрого абациллирования мокроты.
В большинстве из этих исследований кортикостероиды применялись не более 3 месяцев. Хотя в упомянутом отношении группа леченных кортикостероидами обладала преимуществами в первые месяцы, разница между обеими группами уменьшалась со временем. В исследовании Общества фтизиатров Шотландии группа с применением кортикостероидов обладала преимуществами и через год после начала лечения, но разница была статистически незначительна. В исследовании Британской туберкулезной ассоциации [9] «кортикостероидная группа» выгодно отличалась и через 2 года, но метод анализа был неудовлетворительным. В свете настоящих данных представляется сомнительным, чтобы кортикостероиды уменьшали остаточные изменения после туберкулеза.
Нет сообщений о достаточно длительном контрольном исследовании, по которому можно было бы оценить окончательное действие кортикостероидных препаратов на функцию дыхания. Имеющиеся данные показывают, что у больных с далеко зашедшим экссудативным процессом лечение кортикостероидами улучшает функцию в первые месяцы, но нельзя сделать вывод о более длительном действии.
Показания. Мы считаем, что кортикостероидам принадлежит важная роль в лечении больных туберкулезом легких, госпитализированных в безнадежно плохом состоянии, подвергающихся опасности умереть через несколько дней или недель, пока химиотерапия не окажет полного действия. Кортикостероиды способствуют снижению интоксикации в таких случаях и поддерживают больных в период наибольшей опасности. У других очень тяжело больных, даже при отсутствии опасности смерти, кортикостероиды можно назначать на более ранней стадии заболевания из чисто гуманных соображений. Улучшение у них наступает значительно быстрее.
Дозировка. В большинстве случаев достаточно давать преднизолон по 5 мг 4 раза в сутки, хотя в очень тяжелых случаях первые несколько дней можно давать по 30 или 40 мг в сутки. Нашей обычной практикой является применение полной дозы в 20 мг на протяжении 6 недель или около этого и затем постепенное снижение дозы, может быть, до 5 мг в неделю. При малейшем повторении лихорадки или общего недомогания скорость снижения дозы замедляется.
Следует помнить, что иногда кортикостероиды, применяемые при этих обстоятельствах, могут подавлять аллергическую реакцию на химиотерапию, что обнаруживается при снижении дозы кортикостероидов. Десенсибилизация окажется тогда необходимой на поздней стадии.
Кортикостероидные препараты применяются также иногда для борьбы с очень тяжелыми реакциями повышенной чувствительности или для прикрытия процесса десенсибилизации у больных, которые крайне чувствительны к очень малым дозам препаратов. Опасность назначения кортикостероидов таким больным, если они не получают эффективной химиотерапии, должна учитываться. При необходимости могут понадобиться препараты второго ряда.