Профилактика. Профилактические мероприятия должны распространяться на больных с выраженным риском: пожилых и тучных, страдающих сердечными заболеваниями, лиц в послеродовом и послеоперационном периоде. Следует поддерживать постоянную подвижность у лиц старших возрастов, страдающих минимальными заболеваниями. Теоретически стоит рекомендовать раннее вставание после операций и родов. Во время операции несколько возвышенное положение нижних конечностей поможет венозному дренажу [42], а соответствующая подкладка (валики, подушки) может предотвратить сдавление и ушибы ножных мышц, с которых иногда начинается тромбоз [49]. Необходимо внимание к функции кишечника у больных с флеботромбозами, чтобы предотвратить напряжение во время дефекации. Следует избегать дегидратации и лечить сердечную недостаточность. Никогда не нужно вводить растворы через v. saphena, так как с этого может начаться тромбоз.
Больной, находящийся на постельном режиме, должен подвергаться частым осмотрам с целью выявления возможных симптомов флеботромбоза: повышенной температуры конечности, чувствительности в местах расположения глубоких вен голени, где могут также прощупываться тромбированные сосуды, расширения поверхностных вен на передней поверхности большеберцовой кости, а при развившемся процессе — отека с вдавлениями при нажиме.
При подозрений на тромбоз глубоких вен немедленно следует начать антикоагулянтную терапию, если не имеется строгих противопоказаний. Контролируемые исследования показали, что применение с профилактической целью фенилина у хирургических больных, особенно с подозрением на возможность венозного тромбоза и легочной эмболии, значительно снижает число тромбоэмболических явлений [65]. В сообщении Sevitt и Gallagher [65] о наблюдениях при переломах бедра, леченных фиксацией гвоздем, фенилин начинали давать с момента поступления больного и ни в одном случае не видели кровотечений ни во время операции, ни в дальнейшем. Однако следует помнить о риске возможного кровотечения. Гепарин лучше фенилина в том отношении, что передозировка его имеет относительно малое значение, поскольку препарат быстро выделяется, а действие его может быть нейтрализовано протамин-сульфатом. Он также снижает склеиваемость тромбоцитов [50] и. как установлено, более эффективен, чем производные кумарола, в предупреждении распространения развившегося тромба [5]. Антикоагулянты сводят к минимуму риск возникновения тромбоэмболических осложнений при инфаркте миокарда.
Лечение массивной легочной эмболии. Диагностика массивной легочной эмболии должна быть экстренной, поскольку чем скорее будет начато лечение, тем оно даст больший эффект. Введение гепарина внутривенно может спасти жизнь и должно производиться в первую очередь и немедленно. Все больше входит в практику экстренная эмболэктомия под гипотермией или с использованием аппаратов искусственного кровообращения. По меньшей мере 30% больных, погибающих от массивной легочной эмболии, живут более 2 часов и, таким образом, являются потенциальными кандидатами для эмболэктомии [60, 73, 75]. При решении вопроса об эмболэктомии полезным вспомогательным диагностическим средством является легочная ангиография.
Некоторые физиологи придерживаются точки зрения, что важную роль в клинической картине легочной эмболии играет рефлекторная или химическая вазоконстрикция и бронхоконстрикция, но сейчас нет достаточных доказательств в пользу применения таких сосудисто- и бронхорасширяющих средств, как папаверин, атропин, или антагонистов таких продуктов обмена, как гистамин, серотонин или брадикинин, которые могут высвобождаться во время эмболии.
Морфин или лидол неоценимы в отношении воздействия на боль и чувство страха. Следует давать неограниченно кислород и применять обычные средства борьбы с острой недостаточностью кровообращения.
Лечение инфарктов легкого. У тех больных, у которых анамнестические, клинические и рентгенологические данные не позволяют четко провести дифференцировку между пневмонией и инфарктом легкого, единственно-безопасным является лечение и того, и другого, причем гепарин и фенилин начинают давать сразу, параллельно с пероральным назначением антибиотиков, например ампициллина. Внутримышечных инъекций следует избегать из-за возможности образования гематом, но это лишь относительное противопоказание и тяжесть состояния может потребовать в отдельных случаях парентерального введения антибиотиков. Гепаринизация поддерживается в течение 48 часов, после чего антикоагулянтную терапию продолжают фенилином до истечения 3 недель с частым определением уровня протромбина. Вряд ли лечение может быть необходимым после этого времени, хотя известны редкие случаи повторной эмболии в период лечения, несмотря на удовлетворительные показатели протромбина. При появлении симптомов повторной тромбоэмболии антикоагулянтная терапия должна продолжаться дольше, а в редких случаях может оказаться необходимым проводить длительное антикоагулянтное лечение.
Высокие концентрации кислорода (свыше 40%) можно давать при легочных эмболиях и инфарктах без опасений. При сочетанных плевритических болях может потребоваться морфин или лидол. Если нет подозрения на сопутствующую инфекцию или сомнений в правильности диагноза, антибиотики обычно не назначаются. При клинических свидетельствах эффективности лечения глубокого венозного тромбоза больному после 10-го дня можно разрешить вставать. К этому времени тромб прочно прирастает к стенке сосуда. Упорный отек или глубокая чувствительность в области голени могут потребовать более длительного постельного режима.
Экссудаты, осложняющие инфаркты легкого, обычно рассасываются самопроизвольно. Жидкость может быть окрашена кровью, но чаще она прозрачна и имеет желтый цвет. Необходимость в аспирации, особенно повторной, возникает редко, если инфаркт легкого не является осложнением митрального стеноза или других сердечных заболеваний, при которых экссудат может достигать больших размеров и держаться длительно (иногда много месяцев) или рецидивировать.
Лечение обструктивной легочной тромбоэмболии. При облитерирующей легочной гипертензии вследствие микроэмболии или тромбоза крупных сосудов лечение антикоагулянтами следует продолжать хотя бы год.