Очередность применения лечебных мер при острой дыхательной недостаточности варьирует в соответствии с этиологией, но основные цели лечения одни и те же во всех случаях, а именно поддержать проходимость дыхательных путей и обеспечить адекватную альвеолярную вентиляцию в период терапии основного заболевания, если это возможно. При недостаточности, сочетанной с нормальным или низким PaCO2, это обычно не представляет особых трудностей и лечение первичной причины, т. е. применение антибиотиков при долевой пневмонии, кортикостероидов при диффузной интерстициальной легочной патологии, — это может быть все, что требуется, кроме дачи кислорода. То же можно сказать о таких состояниях, как острый отек гортани, при котором обычно первым лечебным мероприятием является адреналин (0,2 мл 0,01% раствора внутримышечно) или status asthmaticus, когда первоочередными средствами являются кортикостероиды и бронхорасширяющие медикаменты. При острой недостаточности дыхательной мускулатуры вследствие нервно-мышечной патологии или острого воздействия медикаментов на дыхательный центр первое место в лечении занимает вспомогательная вентиляция в возможно более ранние сроки. Поддержание проходимости дыхательных путей в каждом из перечисленных случаев представляет проблему различной степени неотложности. Существенной является рентгенограмма грудной клетки для исключения сосуществующей патологии в виде пневмонии или пневмоторакса. При выделении мокроты следует произвести ее посев.
В Великобритании самым частым типом дыхательной недостаточности является гиперкапническая и гипоксическая недостаточность, связанная со вспышками хронического бронхита. «Дыхательная недостаточность» часто рассматривается как синоним таких вспышек. Основные факторы и виды действия этого типа дыхательной недостаточности, а также особенности лечения приведены в таблице 6.
| Очередность | Патология | Лечение |
| 1 2 3 4 5 6 |
Задержка секрета (неэффективный кашель) Гипоксемия Альвеолярная гиповентиляция (может улучшиться при 1 и 2) Дыхательная инфекция «Бронхоспазм» Сердечная недостаточность |
Контролируемое откашливание Бронхоскопическая аспирация Аспирация через эндотрахеальную трубку Трахеостомия Дозированная кислородная терапия Дыхательные стимуляторы Аппаратное дыхание через 1) эндотрахеальную трубку, 2) трахеостому Антибиотики Аэрозоль изопреналина Аминофиллин внутривенно Кортикостероиды Диуретики Дигоксин (?) |
Лечение острой гиперкапнической дыхательной недостаточности. Провоцирующим фактором чаще всего является инфекция и наличие ее надо предполагать даже при отсутствии выраженных клинических проявлений. По возможности срочно следует начать соответствующую антибиотико-терапию. Но в первую очередь должна быть обеспечена проходимость дыхательных путей, соответствующая вентиляции, и адекватная оксигенация. Регулируемое откашливание и частое повертывание больного с боку на бок (правильный постуральный дренаж редко возможен) может быть достаточным для очищения дыхательных путей. Если нет специалиста по лечебной физкультуре, это может потребовать дежурства врача или медицинской сестры. Кашлевые движения могут быть ограничены вследствие истощения больного, слабости мышц, воздушных ловушек или из-за болей при переломе ребра или плеврите. Если боли в груди настолько сильны, что требуют обезболивания, необходимо осторожное применение наркотиков, чтобы не вызвать дальнейшего угнетения дыхательного центра. Если возникает сопутствующая обратимая обструкция дыхательных путей, показаны бронхорасширяющие средства (например, ингаляции аэрозоля изопреналина, внутривенное введение аминофиллина). При неэффективном кашле может потребоваться туалет дыхательных путей с помощью бронхоскопической аспирации.
При нарушениях сознания и вследствие этого невозможности откашлять секрет могут быть полезны стимуляторы дыхания. Обычно применяют кордиамин (2—4 мл 25% раствора внутривенно), но его действие преходящее. Могут оказаться необходимыми интермиттирующие внутривенные введения кордиамина через установленную на длительный срок иглу Gordh. Более длительную стимуляцию можно получить при внутривенном капельном введении (3,24 г в 540 мл) ванильнокислого диэтиламида («Вандид» или «Этамиван»), причем частоту капель устанавливают в соответствии с желаемым эффектом. Стимуляторы дыхания всегда следует предусмотреть как краткосрочное лечение. Некоторые клиницисты полагают, что эти средства играют небольшую роль и могут быть даже рискованными в случае дыхательной недостаточности при хронической обструктивной патологии дыхательных путей, поскольку они стимулируют не только дыхательные, но и другие мышцы, потребляющие кислород, в котором больной так отчаянно нуждается, и увеличивают без необходимости продукцию углекислоты, которую он не может в достаточной степени выделить. В конечном счете может усугубляться дыхательный ацидоз. Тем не менее стимуляторы дыхания буквально дают возможность дышать, пока уточняется диагноз и идет подготовка к другим лечебным мероприятиям. Согласно общему мнению, одобряется их применение с оговоркой, касающейся их места при продолжительной гиперкапнической недостаточности. Несомненно, в острых случаях они стимулируют больного, способствуя самостоятельному откашливанию и предупреждению тяжелой церебральной аноксии.
Может возникнуть необходимость в продлении этих ранних мероприятий, а также в бронхоскопии, которая иногда должна производиться дважды в течение первых нескольких часов, тогда как другие лечебные мероприятия, в основном антибиотики и контролируемая кислородная терапия, способствуют улучшению состояния. Но если очевидно, что секрет продолжает накапливаться или если представляется вероятной аспирация содержимого пищевода или верхних дыхательных путей (как при бульварном параличе или при коме вследствие отравления барбитуратами), следует ввести эндотрахеальную трубку с манжеткой для проведения повторных аспираций через нее. Всегда желательно попытаться применить этот метод, прежде чем прибегнуть к крайней мере — трахеостомии, которая имеет ряд недостатков, хотя может спасти жизнь. Трахеостомия обеспечивает возможность легко удалять секрет из бронхиального дерева», к сожалению, она также обеспечивает свободный доступ инфекции, устойчивой к применяемым антибиотикам, а в больничных условиях это может означать суперинфекцию резистентными стафилококками. Этот риск; удвоенный теми обстоятельствами, что трахеостома болезненна и причиняет неудобства, что она уменьшает силу откашливания и может в дальнейшем осложниться стенозом трахеи (связанным главным образом с нарушением целостности поддерживающих хрящевых колец), должен вызвать у клинициста колебания перед тем, как предпринять трахеостомию. Ее положительными качествами в дополнение к облегчению удаления секрета является то, что трахеостомия уменьшает мертвое пространство почти на 60 мл и дает возможность проводить длительное вспомогательное дыхание. По очевидным причинам часто негуманно производить трахеостомию у больных бронхитом — тяжелых инвалидов. Поэтому имеет значение выяснение (у больных или у их родственников, а лучше и у тех, и у других) степени нарушений, имевшихся до развития недостаточности.
Если нельзя поддержать адекватное дыхание упомянутыми мерами и альвеолярная гиповентиляция (о которой судят по стойко высокому или повышающемуся PaCO2) достигает степени, угрожающей жизни, это вынуждает, к применению механической вентиляции, если состояние больного до возникновения дыхательной недостаточности оправдывает такую меру с этической точки зрения. Вначале она может осуществляться через эндотрахеальную трубку, даже если больной в сознании, обычно с разумным использованием седативных средств. Это оптимальный метод в первом приближении. Эндотрахеальную трубку больной может определенно вынести в течение 48 часов (время, к которому кризис может миновать), а иногда даже на протяжении педели. Вспомогательная вентиляция может быть в неотложных случаях ручной с использованием аппарата Аш-bu, а позже — одного из ряда аппаратов с интермиттирующим положительным давлением. Объемные респираторы (Cape, Shith-Clarke, Badcliffe и др.) следует предпочесть респираторам, рассчитанным по давлению, так как последние выключаются при достижении определенного давления, а это может наступить при перекруте эндотрахеальной или трахеостомической трубки, при закупорке ее секретом или при возрастании сопротивления дыхательных путей, так что вентиляция окажется слишком малой или неэффективной. Адекватный минутный объем находится, как правило, между 6 и 8 л/мин и должен часто измеряться газометром в конце выдоха респиратора. Частота дыханий должна быть меньше 20 в минуту. Следует избегать перераздувания, препятствующего венозному оттоку и вызывающего падение артериального давления.
Имеются сторонники поддержания отрицательного давления на выдохе, чтобы помочь спадению легкого, а также поддержать адекватный легочный кровоток, так как при дыхательной недостаточности эластическая тяга легкого, весьма вероятно, ухудшена. Фактически, как правило, никакой пользы от поддержания отрицательной фазы выдоха нет, а при эмфиземе это может оказать определенно отрицательное действие, так как способствует коллапсу дыхательных путей и содействует образованию воздушной ловушки. Вначале может быть трудно синхронизировать аппаратное дыхание со спонтанным дыханием больного в избранном ритме и установить соответствующий объем. В таких случаях лучше всего вообще выключить влияние дыхательного центра внутримышечным введением морфина (10 мг) или лидола (50 мг) в качестве временной меры. Часто однократного введения морфина или лидола достаточно и в дальнейшем дыхание больного становится синхронным с аппаратным. Следует помнить, что при этом отсутствует увлажняющее действие верхних дыхательных путей, так что газ, используемый для интермиттирующей положительной вентиляции, подлежит увлажнению, в идеале — с помощью увлажнителя с контролируемым подогревом.
Следует различать управляемое дыхание и вспомогательное дыхание и, хотя это до некоторой степени игра слов, она служит напоминанием о каждом из различных способов искусственной вентиляции, осуществление которых возможно с помощью механических респираторов. Управляемое дыхание подразумевает автоматический цикл дыхания, доставляющий заранее определенный объем газа в предписываемом ритме, независимо от любого спонтанного дыхания больного. Вспомогательное дыхание — это пополнение дыхательного объема при положительном давлении, начатое на вдохе усилиями больного, причем отрицательное давление обеспечивается к началу вдоха пуском аппарата. Очевидно, управляемое дыхание требует либо синхронизации спонтанного дыхания больного с аппаратным дыханием, либо достаточного подавления спонтанного дыхания, центрального (например, влияние морфина на дыхательный центр) или периферического (действие дитилина на торакальную мускулатуру).
Показаниями к управляемому дыханию в противоположность вспомогательному являются размозжение грудной клетки при травме (с соответствующим угнетением дыхательного центра), паралич дыхательных мышц, а также резкое повышение неэластической работы дыхания, как это бывает при хроническом бронхите. В последнем случае управляемое дыхание с более медленным и более глубоким раздуванием легкого ведет к более равномерному распределению газа. Если в этих случаях употребляется вспомогательное дыхание, то очень плохо выраженные спонтанные дыхательные усилия могут означать необходимость включить респиратор вследствие недостаточности отрицательного давления.
При аппаратном дыхании вспомогательное дыхание предпочтительно управляемому при относительно сохранившейся стимуляции дыхания (например, при наличии пневмонии или ателектаза), когда хроническая гиперкапния не сочетается с хронической обструктивной патологией дыхательных путей, так что может возникнуть слишком быстрое снижение PaCO2 (могущее вызвать сердечную аритмию или остановку сердца), и в период отключения больного от аппарата.
Важным фактором в эффективном использовании аппарата положительного давления является полная согласованность действий всех членов бригады. Насколько это касается эффективности искусственной вентиляции, упомянутый фактор имеет большее значение, чем технические различия между аппаратами.
Обычное наблюдение за больным, находящимся на вентиляции с интермиттирующим положительным давлением, включает клиническую оценку (например, цианоз и т. п.), определение частоты пульса, артериального давления, газов крови, флоры в трахеостоме и удаляемом секрете, потребления жидкости и выделения мочи. Для оценки состояния полезно иметь стандартную карту для регистрации данных наблюдения.
Продолжительное надувание манжетки трубки может привести к некрозу трахеи от давления, если периодически не спускать манжетку на короткое время каждые 2 часа. Однако важно иметь гарантию, что в это время трубка не сместилась. Во время отсасывания или смены трубок должна соблюдаться строгая асептика. В общем лечение антибиотиками должно проводиться желательно минимальным количеством препаратов во избежание создания экологического вакуума и повышения возможности суперинфекции резистентными микроорганизмами (например, синегнойной палочкой и гноеродным стрептококком), которые являются самой частой причиной смерти при длительном аппаратном дыхании.
Перевод больного на спонтанное дыхание обычно должен производиться постепенно. В общем этот процесс тем длительнее, чем дольше больной нуждался в аппаратном дыхании. Помимо состояния выздоровления от исходной патологии, имеются еще два явления, от которых зависит характер и длительность этого процесса. Во-первых, продолжительная механическая вентиляция может приучить дыхательный центр к относительно низкому PaCO2, так что при его нормальном уровне или даже снижении может возникать одышка, когда прекращают управляемое или вспомогательное дыхание. Во-вторых, представляется вероятным, что рецепторы растяжения в легком и грудной стенке настраиваются на полное раздувание. Внезапная потеря этого ощущения может привести к одышке.
Попытки отключения от аппарата следует начинать в дневное время, когда эффективность спонтанного дыхания можно определить с наибольшими удобствами и достаточно точно. Если имеются сомнения относительно восстановления адекватного спонтанного дыхания, механическая вентиляция продолжается и безопаснее подключить больного опять к аппарату на первые две ночи. Прогрессирующая тахикардия, учащенное дыхание или одышка, редукция дыхательного объема (устанавливаемая ла измерителе вентиляции Wright) и особенно редукция жизненной емкости легких указывают на необходимость возобновления аппаратного дыхания. В этом отношении было показано, что периодические определения жизненной емкости легких более точно отражают эффективность дыхания, чем дыхательный объем или дыхательный ритм, поскольку способность к периодическим глубоким вдохам, необходимая для профилактики ателектазов, более тесно связана с жизненной емкостью легких. Повторные исследования газов крови и рН дают наиболее точные указания на восстановление эффективной деятельности системы дыхания и представляют собой существенные анализы при переводе на спонтанное дыхание.
Кислородная терапия при острой гиперкапнической дыхательной недостаточности. Гипоксия всегда нуждается в кислородной терапии, но у некоторых больных с гиперкапнической недостаточностью бесконтрольное применение кислорода может ухудшить альвеолярную вентиляцию из-за Исключения единственно оставшегося стимулятора дыхания. Это, однако, не общее правило, и чаще выраженная опасность возникает при воздержании от кислорода, чем при относительно свободном его применении. Кислородная терапия должна быть продолжительной и непрерывной, так как любая возникшая гиповентиляция может продолжаться при отмене кислорода, еще больше усиливая гипоксию, поскольку больной дышит теперь только атмосферным воздухом. Логическим подходом к решению проблемы гипоксии является ограничение кислорода разумными пределами, причем при гиповентиляции этого можно достичь либо стимуляторами дыхания, либо вентиляцией при перемежающемся положительном давлении. Безопасным методом оксигенации с относительно хорошей вентиляцией является использование масок (Ventimask, эдинбургская маска), которые обеспечивают дозированные концентрации кислорода с одновременным предупреждением повторного вдыхания углекислоты.
Частый контроль клинического состояния и повторные измерения PaCO2 (методом повторного вдоха, если это возможно, или при пункции артерии, если это необходимо) покажут, насколько безопасно повышать концентрацию вдыхаемого кислорода. Ventimask, выпускаемая в трех видах, обеспечивающая концентрацию кислорода в 24 или 28% со скоростью потока 4 л/мин либо 35% при 8 л/мин, популярна, так как овевает лицо струей прохладного воздуха, что очень приятно больному с одышкой. По этой причине ее, как правило, больные предпочитают эдинбургской маске, хотя последняя позволяет точнее увеличивать концентрацию кислорода и более дешева. При наличии тяжелой задержки углекислоты безопаснее сначала применить маску с 24% кислорода. Палатка для головы, позволяющая регулировать кислородную терапию, пригодна для больных, не переносящих маску. Желательно с помощью дозированной кислородной терапии довести PaO2 по крайней мере до 50 мм рт. ст. и приблизить рН к 7,25 [2]. При отсутствии соответствующих масок можно воспользоваться интраназальными катетерами.
При использовании интермиттирующего положительного давления кислород можно давать более свободно, поскольку здесь не стоит вопрос о влиянии высоких концентраций кислорода на стимуляцию дыхания; действительно, чем больше дыхательный центр и весь организм снабжается кислородом, тем лучше.
Лечение осложнений острой гиперкапнической дыхательной недостаточности. Энергичное лечение дыхательной недостаточности по уже описанным направлениям обычно дает также улучшение со стороны осложнений, самое важное из которых легочное сердце с сердечной недостаточностью и застоем, а также ацидозом. При отеках полезны диуретики. Если нет противопоказаний в виде отдельных желудочковых аритмий, можно дать дигоксин. Гипокалиемия, возникающая при использовании сильно действующих диуретиков, может сделать применение дигоксина положительно опасным. Действие дигоксина в любом случае не является выраженным, так как сердечная недостаточность является вторичной и улучшение больше всего зависит от эффективного лечения дыхательной недостаточности. Таким же образом ацидоз, сопровождающий дыхательную недостаточность, обычно уменьшается при лечении причинного состояния.
В заключение острая гиперкапническая недостаточность требует лечения антибиотиками и дозированным кислородом в каждом случае, а также лечебной физкультуры, соответственно способности больного к согласованным действиям. Некоторые нуждаются в стимуляторах дыхания, другим необходима бронхоскопия для удаления секрета или прерывистое отсасывание через эндотрахеальную трубку с манжеткой; относительно малому числу требуется длительное аппаратное дыхание через трахеостому. Дигоксин, диуретики и бронхорасширяющие средства (включая кортикостероидные препараты) являются дополнительными мерами, которые могут быть необходимы в отдельных случаях. И последнее: в периоде выздоровления от острой дыхательной недостаточности следует полностью оценить дыхательную и сердечную функции больного, чтобы получить основные сведения, могущие быть полезными в дальнейшем лечении, и чтобы можно было обеспечить любые предупредительные меры (например, химиопрофилактику, бронхорасширяющую терапию).
Прогноз при острой дыхательной недостаточности. Чем более прогрессировало первичное заболевание и чем старше больной, тем хуже прогноз. В общем, чем более энергично лечение, тем лучше непосредственный прогноз. McNicol [4] зарегистрировал смертность в 28% случаев среди 80 больных с PaCO2 выше 55 мм рт. ст. Прогноз не коррелирует с исходной «биохимической» тяжестью заболевания [4].