Отличавшийся ранее хорошим здоровьем субъект с легкой или умеренно выраженной пневмонией, с нерезким цианозом, при хороших бытовых условиях может лечиться дома, но при тяжелом состоянии или в случае необходимости оксигенотерапии больной должен быть непременно госпитализирован.
Долевая пневмония. Лечение долевых пневмоний включает в себя общие мероприятия, купирование плевральных болей, антибактериальную терапию, оксигенотерапию и лечебную дыхательную гимнастику для восстановления функции легких.
Общие мероприятия. Больной должен занимать наиболее удобное положение, каким следует считать подъем головного конца кровати на 45°. Больной теряет много жидкости, частью из-за учащенного дыхания, частью из-за выраженного потоотделения, в связи с чем он должен получать обильное питье. В остром периоде больной в состоянии принимать лишь самую легкую пищу, но он может быть постепенно переведен на обычную диету при улучшении. Было показано, что пользование подкладным судном требует большего физического напряжения, чем ночной горшок, так что лучше применять последний. Ежедневно несколько раз должны производиться активные движения нижних конечностей для профилактики тромбозов глубоких вен.
Плевральные боли. Хотя грелка, приложенная к пораженной стороне, может несколько успокоить боли, все-таки почти всегда необходимо назначение анальгетиков. Сильные боли в груди чрезвычайно беспокоят больного, поэтому морфин в дозе 15 мг подкожно—вполне оправданное назначение в ранних стадиях долевой пневмонии, разумеется, если нет противопоказаний. Наиболее существенным противопоказанием следует считать хронический бронхит и особенно сведения об имевшихся у больного нарушениях дыхания. Если у больного клокочущее дыхание, а кашлевой рефлекс угнетен, это также является поводом для соблюдения большой осторожности, но в общем у ранее здоровых лиц на первых этапах долевой пневмонии противопоказаний почти нет, только у пожилых людей доза должна быть уменьшена до 10 мг.
У больных с бронхитом и большим количеством мокроты, отходящей с трудом, боли могут быть купированы менее сильными анальгетиками, как то: 0,6—0,9 г аспирина или 0,5—1 г парацетамола внутрь, во избежание угнетения кашлевого и дыхательного центров. Дигидрокодеин битартрат, 30 мг внутрь или 50 мг внутримышечно, также обладает выраженным болеутоляющим эффектом, но способен вызвать угнетение дыхательного центра в более высоких дозах. Он может оказаться очень ценным в пограничных случаях, в которых применение морфина считается рискованным.
Больные, которым назначают менее эффективные анальгезирующие препараты, нуждаются в дополнительной седативной терапии по крайней мере на ночь. Наиболее надежным следует считать, вероятно, хлорал в форме дихлоралфеназона в дозе 2 таблетки по 650 мг.
Кислород. Всем больным с долевой пневмонией с наличием цианоза должна проводиться оксигенотерапия. При отсутствии хронического бронхита кислород следует назначать в больших концентрациях. Если в анамнезе есть указания на хронический бронхит, особенно на тяжелый, концентрация кислорода должна тщательно контролироваться. Хотя кислород не сможет оказать действия на пораженную часть легкого с хорошей перфузией, но с отсутствием вентиляции, его концентрация увеличится во всех частично вентилируемых альвеолах и таким образом возрастет его максимальное поглощение.
Антибактериальная терапия. В большинстве случаев долевая пневмония вызывается пневмококками, которые фактически всегда чувствительны к пенициллину и, как правило, к тетрациклину и ампициллину. В обычных, некритических случаях, а также когда возбудитель неизвестен, лечение можно начинать с бензилпенициллина по 1 млн. ЕД 2 раза в день внутримышечно, или тетрациклина по 0,5 г 4 раза в день, или ампициллина по 0,25 г также 4 раза в день. Контролируемое терапевтическое исследование показало, что ампициллин в этой дозе оказывает такое же действие, как пенициллин в сочетании со стрептомицином [16]; вероятно, но еще не доказано, что тетрациклин столь же эффективен.
Если в мазках мокроты найдены пневмококки или в случае отсутствия определенного инфекционного агента, лечение должно начинаться с одного из упомянутых выше средств, любое проведенное ранее антибактериальное лечение может способствовать исчезновению пневмококков в мокроте. Если при бактериоскопии определяются стафилококки, лечение может быть модифицировано, так как существует большое количество штаммов стафилококков, устойчивых к пенициллину, особенно если пневмония развилась в условиях стационара. До получения результатов определения устойчивости следует назначить клоксациллин по 500 мг через каждые 6 часов натощак внутрь или по 250 мг внутримышечно через те же интервалы при тяжелом состоянии больного. Поскольку клоксациллин значительно менее эффективен, чем пенициллин, в отношении пенициллиночувствительных штаммов стафилококков, то следует назначить и бензилпенициллин по 1 млн. ЕД через 6 часов. Если при исследовании стафилококки окажутся устойчивыми к пенициллину, то лечение обоими препаратами все-таки следует продолжить по уже упоминавшимся причинам. Хорошим правилом (при его выполнимости) нужно считать изоляцию больного с потенциально устойчивыми стафилококками.
Если при бактериоскопии определяются инкапсулированные грамотрицательные бактерии, нужно принять во внимание возможность участия палочки Фридлендера в качестве этиологического агента. При большом количестве последних в мокроте и при отсутствии предварительной специфической терапии эту возможность следует считать очень серьезной, особенно при тяжелом состоянии больного. Палочка Фридлендера почти всегда вначале чувствительна к стрептомицину, обычно к хлорамфениколу и иногда к тетрациклину. Назначают стрептомицин в связи с его бактерицидным в данном случае действием в комбинации с другим препаратом во избежание быстрого развития устойчивости. Вследствие потенциальной опасности пневмонии этого типа можно, невзирая на некоторый риск развития изменений со стороны крови, назначить вторым препаратом хлорамфеникол. Стрептомицин назначают в дозе 0,5 или 1 г внутримышечно через 6 часов, в зависимости от тяжести состояния, а хлорамфеникол — в такой же дозе и при таком же режиме внутрь. Следует также определить чувствительность патогенного агента к тетрациклину, цефалоридину и ампициллину, чтобы в случае необходимости иметь возможность модифицировать лекарственные комбинации. Если количество капсульных грамотрицательных бактерий в мокроте невелико, особенно после предварительной химиотерапии (что, очевидно, способствовало исчезновению пневмококков и стафилококков и выживанию или суперинфекции палочкой Фридлендера, не являвшейся возбудителем заболевания), то разумно предупредить возможность развития пневмонии вследствие инфекции палочкой Фридлендера, назначением упомянутого выше лекарственного режима, но с добавлением бензилпенициллина для воздействия на истинного возбудителя — пневмококка, который может не определяться.
В большинстве случаев больные пневмонией реагируют на лечение уже в течение первых 24 часов, затем следует постепенное улучшение с падением температуры и исчезновением симптомов заболевания. Антибактериальную терапию следует продолжить еще в течение 3—4 дней после нормализации температуры. Обычно бывает достаточно 7—10 дней лечения. Внутримышечные введения пенициллина, проводимые в начале заболевания, при улучшении могут быть заменены феноксиметилпепициллином, который принимают внутрь.
Если больной страдает хроническим бронхитом, в дыхательном тракте часто может находиться палочка инфлюэнцы, которая может утяжелить течение пневмонии; поэтому многие врачи сочетают внутримышечное введение пенициллина со стрептомицином по 0,5 г 2 раза в день, так как отмечено синергичное действие обоих этих препаратов на палочку инфлюэнцы.
Неэффективность лечения в течение 36—48 часов. Отсутствие реакции на лечение в течение 36—48 часов может быть обусловлено ошибочным диагнозом пневмонии, устойчивостью патогенного агента к применяемому препарату или препаратам или замедленным действием последних на чувствительные микроорганизмы. Наиболее важными диагностическими ошибками являются расцененные как пневмония, туберкулезный плеврит или инфаркт легкого. Дифференциальный диагноз пневмоний уже обсуждался. Пневмония может развиться при обструкции бронхов, вызванной раком или инородным телом. Повышенная температура при таких состояниях обычно нормализуется под влиянием лечения, но подозрение на наличие указанной выше патологии возникает при отсутствии рентгенологической динамики процесса. В некоторых таких случаях лихорадка может наблюдаться в течение длительного времени, подозрительная прикорневая тень или невозможность установления причины лихорадочного состояния должны служить показаниями для бронхоскопии.
При начальном лечении пневмонии пенициллином наиболее вероятными устойчивыми к нему микроорганизмами, обусловливающими отсутствие эффекта, являются в следующем порядке: стафилококки, микобактерии туберкулеза или палочка Фридлендера. Стафилококки и палочки Фридлендера при посеве растут довольно быстро и уже через 24 часа можно получить результаты, в соответствии с которыми следует строить терапевтическую тактику. У каждого больного пневмонией нужно исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза. При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии необходимы повторные исследования мокроты.
Отсутствие эффекта от пенициллина может быть вызвано наличием вирусной, микоплазматической и риккетсиозной инфекции. Некоторые указания на это могут быть получены из анамнеза, но не всегда. Если нет никаких других причин неэффективности лечения, разумно перейти к назначению тетрациклина, так как микоплазма пневмонии, риккетсия Бернета и вирусы группы орнитозов чувствительны к этому препарату.
Критическое состояние больного. Иногда больной подвергается первичному обследованию уже в столь далеко зашедшей стадии заболевания, что существует возможность смертельного исхода в ближайшие сутки. Такое состояние может возникнуть при несвоевременном обращении за медицинской помощью или при выраженном преобладании инфекционного момента, как, например, при стафилококковой пневмонии, осложнившей вирусную инфекцию. Правильная терапия может спасти жизнь больного, при этом чрезвычайно важно немедленное исследование мазков мокроты на бактериальную флору. Это может способствовать определению патогенного агента и назначению соответствующего лечения. Если такое исследование безрезультатно или мокрота отсутствует, нужно назначить внутримышечные введения бензилпенициллина и клоксациллина, так как такое лечение должно быть эффективным не только при стафилококковой, но и при пневмококковой пневмонии. Дополнительно при сосудистой недостаточности бензилпенициллин в дозе 1 млн. ЕД может быть назначен внутривенно каждые 4 часа. При снижении систолического давления ниже 100 мм рт. ст. оправдано назначение гидрокортизона гемисукцината в дозе 10 мг в час в виде раствора, содержащего 30 мг на 500 мл декстрана, для внутривенного капельного введения. При пневмониях, осложняющих тяжелую форму гриппа, гортань и верхние отделы трахеи могут быть закрыты отслаивающейся слизистой оболочкой, что иногда служит показанием к бронхоскопии с последующей трахеостомией.
Период выздоровления. Как только снизится температура, больному можно разрешить сидеть на стуле и затем постепенно увеличивать нагрузку. При температуре, уже нормальной в течение 2 дней, следует начинать дыхательную гимнастику с целью возможно скорейшего очищения легких от продуктов воспаления и обеспечения восстановления их нормальной функции. Рентгенологические исследования грудной клетки должны производиться еженедельно. У молодых больных показатели рентгенограммы обычно нормализуются в течение 2—6 недель. У более пожилых людей процессы выздоровления происходят медленнее, у больных старше 60 лет полное рассасывание наблюдалось нами в среднем через 6 недель. Всякая необъяснимая задержка рассасывания должна вызывать подозрение в отношении рака легких и служить показанием для бронхоскопии.
Бронхопневмония. Наиболее важным моментом, отличающим лечение бронхопневмонии от лечения долевой пневмонии, является особое внимание, обращенное на назначение седативных средств и кислорода. Очень важно очистить бронхи от продуктов повышенной секреции и поэтому не вызывать угнетения кашлевого рефлекса. Морфина следует избегать, а при необходимости назначить какое-нибудь легкое успокаивающее средство, вроде хлорала. К счастью, плевральные боли не являются проблемой при этом заболевании, при наличии их можно купировать простыми анальгезирующими средствами. Принципы оксигенотерапии те же, что и при обострении хронического бронхита, выражением прогрессирования которого в сущности является бронхопневмония.
Антибактериальная терапия обычно не имеет существенных отличий от таковой при долевой пневмонии, но из-за более выраженной роли палочки инфлюэнцы внутримышечно 2 раза в день назначают 1 млн. ЕД пенициллина и 0,5 г стрептомицина, а при тяжелых состояниях пенициллин можно давать 4 раза в день.
В случаях с легким или умеренным течением можно произвести замену препаратов тетрациклином или ампициллином.
Сегментарные или локализованные лобулярные пневмонии. При умеренно выраженном или тяжелом течении сегментарной или локализованной лобулярной пневмонии больного следует лечить так же, как и при долевой пневмонии. Как правило, течение заболевания нетяжелое, а пневмония может не быть диагностирована до рентгенологического исследования в период выздоровления. В это время основным следует считать исключение другой патологии, но все же тетрациклин или ампициллин могут быть применены при выраженности симптомов.
Небактериальные пневмонии. Общие мероприятия, проводимые при лечении этого вида пневмоний, такие же, как и при бактериальных пневмониях. Антибактериальная терапия пневмоний, вызванных «большими» вирусами, риккетсиями и микоплазмой пневмонии, должна проводиться индивидуально. Обычно диагноз в остром периоде еще не может быть установлен, а тактика в отношении больного с предполагаемой небактериальной пневмонией уже описана выше.