Определение. «Легкое фермера» числится в списке профессиональных заболеваний и определяется как «легочное заболевание, вызываемое вдыханием пыли гнилого сена или других гнилых растительных веществ, и характеризуется симптомами и признаками, связанными с реакцией периферического отдела бронхолегочной системы, вызывающих нарушения газообмена» [162].
Заболевание было описано Cadham [33] в 1924 г. в Канаде. Campbell [36 и 37] в 1932 г. дал первое описание в Англии заболевания у рабочих фермы, имеющих дело с гнилым сеном, в Вестмерленде. Рентгенологические проявления и самое раннее описание легочной патологии при летальном исходе были предметом сообщений Fawcitt в 1935 г. [71] и в 1938 г. [72]. Следующим большим достижением было детальное описание легочной патологии на материале биопсий нескольких авторов [55, 84 и 247]. Открытие преципитинов к антигенам в гнилом сене, по сообщениям Pepys с сотрудниками в 1961 и 1962 гг. [196], подтвержденным Kobayashi [138], представили шаг вперед в понимании патогенеза заболевания и стимулировали интерес к заболеваемости. Это закончилось признанием «легкого фермера» профессиональным заболеванием в Англии, и с 1965 г. заболевшие им учитываются для пособий по профессиональным вредностям.
Пик заболеваемости «легким фермера» в Англии имеет место с января по март, когда запасы сена употребляются для корма зимой. Оно встречается чаще во влажных районах страны и заболеваемость выше после дождливого лета, когда труднее высушить сено. Сено хорошего качества содержит только около 16%; влаги и даже после длительного хранения в нем развивается сравнительно мало микрофлоры.
Но при заготовке влажного сена (с содержанием больше 29—34% воды [76]) повышение температуры (выше 60°) вызывает и способствует росту термофильных микроорганизмов, из которых актиномицеты имеют наиболее важное значение для развития «легкого фермера». Просеивание зерна плохого качества и подметание амбаров также связано с опасностью вдыхания продуктов гниения растений и может привести к клинической картине «легкого фермера». Примерная заболеваемость в Англии может быть до 1000 случаев за год всех степеней тяжести.
Патогенез. Объединенные исследования Исследовательской группы клинической иммунологии Британского медицинского исследовательского Совета и экспериментальной станции Rothamsted, проведенные Dr. Pepys и Dr. Gregory, соответственно определили, что должно подразумеваться под антигенным комплексом сена, вызывающим «легкое фермера» (СЛФ), а именно группа антигенов, которая появляется в сене только после нагревания и в которой основным компонентом являются термофильные актиномицеты. Обильными источниками СЛФ-антигена являются Mycropolyspora sp. (Thermopolyspora polyspora) и в меньшей степени Mocromonospora (Ther-moactinomyces) vulgaris [194, 195]. Подсчитано, что работающие с гнилым сеном могут поглощать 3/4 миллиона спор Micropolyspora sp. в минуту. Споры, имея лишь 1 мк в диаметре, попадают в альвеолы, где возникает основная патологическая тканевая реакция.
У 80% больных «легким фермера», вызванным гнилым сеном, были найдены преципитины к СФЛ-антигену; преципитины к другим актиномицетам были найдены еще у 2—3% [139,195]. При действии других пылей, таких, как пыли ячменя и овса, у 50% больных находили преципитины СЛФ. Ясно, что с тех пор был найден целый ряд других источников антигена и проявления «легкого фермера» могут иметься без положительных серологических реакций. Таким образом, отрицательная реакция еще не исключает диагноза. У 17—18% находившихся в контакте, но без клинических признаков «легкого фермера», могут быть преципитины к СЛФ-антигену. Диагноз поэтому не основывается только на положительной серологической реакции, но необходимо учитывать также клинические и иммунологические данные [195].
Туманная лихорадка у рогатого скота может возникнуть после воздействия гнилого сена, и 71% пораженных животных при серологическом исследовании дает реакцию СЛФ [125].
Патологическая анатомия. Патологоанатомические проявления зависят от стадии заболевания, возможны все степени — от острой альвеолярно-интерстициальной реакции до диффузного легочного фиброза. Острая реакция характеризуется отеком и инфильтрацией стенок альвеол и интерстиция легкого лимфоцитами, плазматическими клетками и нейтрофилами [63]. В процесс могут вовлекаться легочные сосуды. Повторный контакт приводит к появлению пятнистых очагов интерстициального фиброза, а иногда к диффузным кистозным изменениям.
Биопсия легких иногда выявляет диффузное узелковое поражение стенок альвеол и бронхиол повсюду в легочной паренхиме, в междольковых перегородках и в подплевральных отделах. Просвет пораженных бронхиол может быть закупорен воспалительным экссудатом. Узелок состоит из скопления бледных эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами и плазматическими клетками, а иногда гигантскими клетками, содержащими бледные прозрачные волокна, природа которых неизвестна.
При бронхоскопии в крупных бронхах отмечаются интенсивные застойные явления [84].
И Micropolyspora sp. [262], и Micromonospora vulgaris [263] были выделены из материала биопсий легкого у больных «легким фермера».
Функциональные нарушения. Характер функциональных нарушений — это рестриктивная патология легких различной тяжести с выраженным нарушением диффузионной способности [55, 202]. Изменения включают уменьшение статического объема легких, жизненной емкости, диффузионной способности и статической податливости. Величина вентиляции при нагрузке повышается.
Функциональные нарушения обратимы на ранних стадиях заболевания, но повторный контакт может привести к стойкому поражению легких и дыхательной недостаточности. Нарушения диффузионной способности могут длительно удерживаться после рентгенологического рассасывания [55, 222, 265].
Клинические и рентгенологические проявления. Различают две главные группы: а) острую и подострую, б) хроническую. При классической острой форме имеют место одышка, озноб, лихорадка и кашель, возникающие внезапно после нескольких часов работы с гнилым сеном, свистящее дыхание нехарактерно. Мокрота скудная, изредка окрашена кровью. Цианоз иногда выражен даже в покое. Крепитация прослушивается по всему легкому. Рентгенограмма может быть без изменений или с милиарной очаговостью, особенно в средних и нижних зонах или, реже, в этих участках имеются более крупные, плохо очерченные тени.
Симптомы и рентгенологические изменения обычно спонтанно исчезают через 3—4 недели, но повторный контакт приводит к развитию подострой формы, при которой клинические и рентгенологические изменения исчезают значительно медленнее. В некоторых случаях заболевание переходит в хроническую фазу и развиваются тяжелая одышка при нагрузке и кашель. Рентгенологические проявления при хронической форме неспецифичны и обычно заключаются в разнородных тенях и картине сотовости. Смерть обычно связана с легочным сердцем с правосердечной недостаточностью. Эозинофилия в крови, мокроте и тканях нехарактерна для «легкого фермера», тогда как она часто встречается при астме и легочном аспергиллезе аллергического типа. Соответствующей кожной пробы для «легкого фермера» нет.
Дифференциальный диагноз. Хронический бронхит, эмфизема, астма, сотовое легкое, саркоидоз и легочный аспергиллез — все это следует учитывать. Диагноз «легкого фермера» основывается на анамнезе, клиническом обследовании, рентгенологических проявлениях, функциональном и рентгенологическом исследовании. Особое значение имеют отсроченное по отношению к контакту появление симптомов, милиарный тип рентгенографических изменений, выраженные нарушения диффузии и положительный преципитиновый тест с СЛФ.
Предупреждение и лечение. Адекватное высушивание сена, использование открытых силосных ям и усиленная вентиляция рабочих помещений — важные предупредительные мероприятия. Сенсибилизированных лиц следует предостерегать от дальнейшего контакта с гнилым сеном. При наличии единственного такого рабочего на ферме рекомендуется посоветовать ему переменить работу. Как уже было сказано, ношение маски не имеет большого значения. Лечение кортикостероидами в острых и подострых случаях иногда оказывает выраженный эффект.