Легочная эмболия

Название «легочная эмболия» призвано обозначать блок легочной артерии тромбом внелегочного происхождения. До настоящего времени самым частым видом эмбола является внутрисосудистый тромб, исходящий из периферической вены. Тромб состоит в основном из слоев тромбоцитов, лейкоцитов и фибрина с относительно небольшим включением эритроцитов в противоположность образовавшемуся in vitro сгустку, в котором в рыхлой сети из фибрина клеточные составляющие содержатся в пропорции, имеющейся в нормальной крови.

Частота и патогенез

Легочную эмболию обнаруживают в 10—15% аутопсий взрослых (в основном в среднем и пожилом возрасте), умирающих в стационарах, и в 3% эта патология является главной причиной смерти. В 30—40% всех аутопсий при легочной эмболии находят тромбоз вен нижних конечностей, несомненно, являющийся источником большинства эмболов. Этот тромбоз нередко двусторонний, хотя при жизни он мог клинически определяться только на одной конечности или вообще не быть распознанным.

Следует различать тромбофлебиты и флеботромбозы [52], что теоретически может иметь этиологическое значение в генезе легочной эмболии. Как свидетельствует название, тромбофлебит представляет собой воспаление стенки вены (обычно бедренной), следствием чего является местный тромбоз как вторичное явление. Образовавшийся тромб, как правило, крепко связан со стенкой вены и потому в дальнейшем менее вероятно может отделиться и стать эмболом. Клинически имеются местная чувствительность, боль и отек конечности. Термин «флеботромбоз» означает первичное образование тромба без выраженного поражения венозной стенки. По этой причине тромб может легко смещаться, становясь эмболом. Флеботромбоз может развиться без явных симптомов, чем объясняется обнаружение неожиданных венозных тромбозов на аутопсии [2, 34, 65]. Обе формы венозных тромбозов могут вести, однако, к эмболии, и клиницист должен считать каждую потенциально опасной и соответственно лечить.

Причины сосудистого тромбоза. Свыше века назад Вирхов сформулировал 3 фактора, участвующих в тромбозе сосудов, и его триада остается в силе по сей день. Сосудистый тромбоз может возникнуть: а) при повреждении сосудистой стенки, б) при замедлении кровотока, превосходящем определенный критический уровень, и в) при повышенной свертываемости крови. В отдельных случаях может преобладать один из факторов, но обычно они взаимосвязаны. В настоящее время считают, что в большинстве случаев из этих трех факторов самым важным является повреждение эндотелия.

Повреждение сосудистой стенки. Тромбоз обычно возникает в венах нижней части тела (ноги и таз). Было установлено [24, 34], что вены камбаловидной мышцы более склонны к тромбозу, чем вены икроножных мышц, и эти авторы считают, что эта разница может быть связана с большей физической травмой при относительно более выраженной деятельности венозного насоса камбаловидной мышцы. Патологоанатомические исследования при флеботромбозах у человека [43, 53] и экспериментальных животных [50] обычно не давали указаний на исходную травму сосудистой стенки, но следует помнить, что эти изменения, такие важные для развития тромбоза, могут не определяться обычными гистологическими методами. Например, смачиваемость эндотелия и последующее склеивание тромбоцитов, имеющие ведущее значение в начале развития внутрисосудистого тромбоза [50], как было выявлено экспериментально, становятся действенными до того, как выявляются гистологические изменения в эндотелии. Предположительно повреждение является следствием гипоксии.

Возможно, интима вен нижних конечностей может повреждаться из-за плохой оксигенации у больных, находящихся на постельном режиме, поскольку вены сдавлены и относительно пусты [21].

Даже при хорошем кровотоке повреждения эндотелия самого по себе достаточно для возникновения тромбоза.

Замедление кровотока. Простой застой крови в здоровых венах приводит к относительно медленному свертыванию [81], а иногда тромбин так быстро инактивируется антитромбинами, что сгусток не образуется [45]. Застой крови сам по себе недостаточен для объяснения тромбоза вен нижних конечностей. Но в сочетании с другими факторами он может определять начало и место образования тромба.

Исследование кровотока в венах нижних конечностей с помощью радиоактивных индикаторов показало, что крови нужно около 18 секунд для прохождения от стопы до паха у здоровых молодых субъектов при горизонтальном положении конечности [88]. Было также установлено, что контрастное вещество может задерживаться в карманах клапанов глубоких вен нижней конечности на полчаса и больше [31, 42], а в послеоперационном периоде кровоток в нижних конечностях вообще [43, 65] и в икроножных венах в частности [4] обычно уменьшается, становясь более выраженным между 13 и 15 днем после операции [39, 69]. Значение движений диафрагмы в поддержании достаточного венозного оттока от нижних конечностей было подчеркнуто Lister [39].

Повышенная свертываемость крови. Установлено, что повышенная свертываемость крови в сочетании с редукцией венозного кровотока может вести к тромбозу даже при интактном эндотелии [7, 19, 46, 76, 82]. Постельный режим и пища с высоким содержанием жира могут повышать свертываемость крови [22].

После операций возникают изменения свертываемости крови, которые можно приписать изменениям протромбина [74], фактора V, фактора VII, фибриногена и тромбопластина [15, 84]. Толерантность к гепарину повышается на 1—2-й день после операции и достигает максимума к 6-му дню [15, 26, 33]. Эти изменения свертываемости крови более выражены у лиц старшего возраста и пропорциональны объему операции [15, 23]. Количество тромбоцитов и их способность к склеиванию возрастают после операции и после родов, достигая максимума к 10-му дню [8, 87]. Когда тромбоз все-таки возникает, чисто тромбоцитов уменьшается, что свидетельствует об отложении слипшихся тромбоцитов в тромб [50,66]. Однако другие исследователи оспаривают факт этого уменьшения тромбоцитов [40].

Венозный тромбоз. Первой причиной тромбоза вен нижних конечностей является венозный стаз в связи с постельным режимом. Дополнительных факторов множество, так как постельный режим связан с другими условиями, предрасполагающими к венозному стазу, такими, как неподвижность из-за старческого возраста, ожирения или мышечной слабости, ограничение дыхательных движений после брюшных операций и сердечная недостаточность с застоем. Неясно, начинается ли тромбоз венозным застоем или последний просто способствует его распространению. Считают, что венозный стаз может давать начало тромбозу, препятствуя питанию клеток эндотелия. В участках травмированного эндотелия могут возникать мельчайшие тромбы, какие находят при посмертном исследовании, и они в свою очередь могут способствовать более обширному тромбозу. Пожилой возраст, инвалидизирующие заболевания и многие другие факторы несомненно играют роль в изменении податливости эпителиальных клеток воздействию венозного стаза у отдельных индивидов. Например, когда тиф, туберкулез и пневмония протекали более тяжело, венозный тромбоз был довольно частым их осложнением [80]. Большие, глубоко расположенные вены голени более склонны к тромбозу. В этих сосудах венозный застой наиболее выражен, когда они растянуты из-за недостаточности клапанного механизма. По той же причине варикозные вены таят повышенный риск тромбоза.

Место, в котором начинается исходный венозный тромбоз, необязательно является тем же самым, из которого происходит эмбол, в частности крупный легочный эмбол. Например, за тромбозом вен стопы может следовать тромбоз глубоких вен голени, а затем бедренных или подвздошных вен [65], откуда с достаточной определенностью исходят плотные, длинные извитые тромбы, угрожающие смертью. Sevitt и Gallagher [65] привели следующий порядок частоты тромбозов вен нижних конечностей: 1) глубокие вены голени (67%); 2) задняя большеберцовая (54%); 3) общая бедренная (48%); 4) глубокая вена бедра (43%); 5) подколенная (33%); 6) наружная подвздошная (26%).

Тромбоз вен нижних конечностей у видимо здоровых лиц с неизвестными предрасполагающими причинами, по-видимому, встречается более часто, чем его выявляют [17]. Опасность легочной эмболии при такой «идиопатической» форме совершение так же выражена, как при тромбозах, осложняющих явное клиническое состояние или операцию.

Повышение тромбопластической активности, а также числа тромбоцитов и их способности к склеиванию после операции и родов общепринято считать предрасполагающими к венозному тромбозу и легочной эмболии, но при этом всегда имеются и другие факторы.

Предположение, что пероральные контрацептивы могут повышать частоту венозных тромбозов и легочных эмболий, стимулировало многочисленные исследования. Общепринятое мнение выражено в докладе Британского совета медицинских исследований в 1967 г. [48]. Хотя это является предварительным сообщением, в докладе констатируется: «Не может быть никаких обоснованных сомнений, что некоторые виды тромбоэмболических осложнений связаны с применением пероральных контрацептивов». Следует подчеркнуть, что положительные находки относятся только к венозным тромбозам и легочным эмболиям. Не доказано повышение частоты тромбозов мозговых сосудов под влиянием контрацептивов и, по-видимому, следует исключить из числа вызванных этой причиной возросшие тромбозы коронарных сосудов. В докладе указано, что контрацептивы, применяемые перорально, повышают риск венозных тромбозов втрое, тогда как беременность увеличивает его в 6 раз. Поэтому равновесие могло бы, по-видимому, быть восстановленным в пользу пероральных контрацептивов. Компромиссное положение, с которым сталкиваются практические врачи, таково, что использование пероральных контрацептивов следует в настоящее время рассматривать как временную меру, пока не будет найдено более безопасное средство.

Иногда легочная эмболия является следствием тромбоза других вен. Основным фактором в таких случаях представляется травматическое или септическое повреждение венозной стенки, хотя жертвой может быть лежачий больной с другими различными предрасполагающими к тромбозу факторами. Типичным примером является тромбоз тазовых вен после родов, операций на тазовых органах и гинекологического сепсиса, а также тромбоз внутренней яремной вены в связи с операциями на голове и шее или с заболеваниями среднего уха. В других случаях зависимость меньше от локального повреждения и больше от общих расстройств, предрасполагающих к тромбозу, например первичной полицитемии.

В большинстве случаев поэтому тромбоз и эмболия появляются на фоне клинически выраженной патологии. Тромбоз как первичное проявление заболевания встречается реже. Хорошим примером является высвобождение тромбопластина при раке поджелудочной железы, о чем обычно не подозревают до тех пор, пока не возникает тромбоз периферических вен. Продуцирование тромбопластина — это редкое, но плохо понимаемое свойство карцином вообще. Обследование Spencer [70] 125 больных карциномой поджелудочной железы выявило тромбозы более чем в половине случаев. Венозные тромбозы и легочные эмболии установлены в 272 раза чаще у больных с карциномой различной локализации [1], чем у больных без злокачественных новообразований. Мигрирующие тромбофлебиты — самая частая форма венозного тромбоза, связанного со злокачественными новообразованиями, — обычно поражают поверхностные вены и редко являются причиной легочной эмболии. Удаление опухоли может иногда прекратить тенденцию к тромбозам [86].

Изредка легочная эмболия возникает у детей и источник тромбов у них иной, чем у взрослых. У новорожденных тромбы в большинстве исходят из печеночных и почечных вен; у детей более старшего возраста наибольшее число эмболов имеет происхождение из мозговых синусов и вен носоглотки [9, 14, 29, 35, 41]. Обычно венозные тромбозы у детей и последующие легочные эмболии возникают только на фоне заболевания [9, 35] и высокая смертность отражает тяжесть первичной патологии.

Венозные тромбозы или эмболии в анамнезе влекут за собой повышенную склонность к рецидивам, если имеются условия, способствующие развитию венозного тромбоза. Сообщают о частоте венозных тромбозов или эмболий, варьирующей от 20% [55] до 44% [1] у больных с этой патологией в прошлом. De Takats и Jesser [75] пишут, что больные, пережившие легочную эмболию, имеют шансы в 40% на повторение ее и в 12% на третью эмболию.

Частота венозных тромбозов и отсюда легочных эмболий гораздо ниже среди представителей азиатской и африканской расы, чем у европейцев [18, 71, 77]. Причины этого точно неизвестны, но имеются определенные расовые различия в фибринолитической активности [18, 49, 71]. Диета, по-видимому, не является причиной несоответствия в этом отношении, однако интересно, что частота легочных эмболий в Европе была ниже в период второй мировой войны, предположительно в связи с пониженной питательностью пищи.

Резких различий между мужчинами и женщинами в частоте венозных тромбозов и легочных эмболий не отмечено [51, 78], если принимать в расчет такой явный предрасполагающий фактор, как беременность.

Другие источники сосудистых тромбов. Некоторые пристеночные тромбы в сердце могут стать причиной легочной эмболии; например те, которые возникают в связи с фибрилляцией предсердий; на межжелудочковой перегородке при инфаркте в этой области, а также на патологически измененных и поврежденных клапанах — легочной артерии и трехстворчатом клапане. Замедленная циркуляция крови в сочетании с сердечной недостаточностью с застоем может также предрасполагать к периферическим венозным тромбозам с их последствиями.

Эмболы внесосудистого происхождения. Легочная эмболия, связанная с нетромботическими эмболами, т. е. исходящими не из сосудов, встречается нечасто. Жировая эмболия возникает, вероятно, после большинства переломов длинных костей, но клинически проявляется редко. Легочная масляная эмболия изредка может следовать за гистеросальпингографией [27]. Воздушная эмболия представляет особый медико-правовой интерес из-за ее возникновения при запрещенных попытках вызвать аборт. По маточным венам в легкое могут проникнуть ампиотическая жидкость, нормальный трофобласт и фрагменты хорионэпителиомы. Другие экстраваскулярные эмболы включают кусочки опухоли, проникшие в крупные вены, яйца шистозом и эмболы искусственного происхождения в виде интравенозных катетеров и т. п. При жировой и воздушной эмболии мелкие эмболы могут проходить через легочные капилляры и попадать в мозг и другие органы. Более крупные эмболы могут проникать в большой круг кровообращения через незаращенное овальное отверстие, о наличии которого сообщают у 20—25% здоровых субъектов [12].