Определение. Легочный альвеолярный протеиноз — это редкое заболевание неизвестного происхождения, характеризующееся обычно начальной лихорадкой, за которой через некоторое время следует прогрессирующая одышка в сочетании с кашлем и выделением мокроты, малым субфебрилитетом, болями в груди и потерей в весе. Рентгенологические данные сходны с картиной отека легких. Гистологически альвеолы содержат зернистое эозинофильное вещество с резко выраженной положительной PAS-peакцией.
Этиология. Заболевание встречается втрое чаще у мужчин, чем у женщин. Обычно возникает у молодых людей, хотя было описано у 2 детей в возрасте 2,5 и 15 лет и у старика 72 лет. Сообщения имеются из многих стран мира. Этиология неизвестна. В нескольких случаях имело место воздействие различных пылей, но это вероятнее всего является совпадением. В двух случаях обнаружен Cryptococcus neoformans, вызывающий до некоторой степени сходные изменения у мышей [6]. В 7 случаях описан также нокардиоз [2, 10], но здесь, как и в случаях с другой микрофлорой, последняя является, видимо, вторичной.
Патологическая анатомия. Макроскопически в легком определяются плотные, серовато-белые образования в виде узелков или диффузные, которые микроскопически представляют собой альвеолы, бронхиолы и бронхи, набитые зернистым эозинофильным веществом, окрашивающимся PAS. Это вещество содержит большое количество жира [26], однако сообщают также, что в нем много нуклеиновых и аминокислот без истинного белка [23]. Альвеолы часто выстланы эпителиальными клетками и иногда — пенистыми мононуклеарами, содержащими жир. На замороженных срезах могут определяться длинные, топкие, двоякопреломляющие кристаллы, иногда появляющиеся в мокроте и имеющие, как считают, диагностическое значение [33]. Могут также иметься слоистые обызвествленные включения. Изредка определяется некоторый интерстициальный фиброз.
Функциональные расстройства [5, 17, 26]. Степень нарушений зависит от объема пораженной легочной ткани. Их характер такой же, как при пневмонии без обструкции дыхательных путей. Снижение ЖЕЛ и ФОЕ, уменьшенная диффузионная емкость, снижение PaO2, особенно при нагрузке, с нормальным PaCO2 по крайней мере в ранних стадиях, и нормальные величины МВЛ и отношения FEV к ЖЕЛ — все это описано и является таким, как следует ожидать при данной патологии.
Клиническая картина (симптомы и признаки). Имеется начальная лихорадка и иногда второй ее приступ. За этим следует прогрессирующая одышка, обычно с кашлем и выделением белой или желтой мокроты. Обычно имеются боли в груди и потеря в весе. Вначале заболевание считают пневмонией и только дальнейшее его течение позволяет заподозрить какую-то другую патологию. Физикальные данные менее выражены, чем можно было ожидать, исходя из рентгенологической картины. Может быть рассеянная нежная крепитация. В поздних стадиях возможно наличие цианоза и «барабанных пальцев».
Рентгенологические данные. На рентгенограмме видны перигиллярные тени, напоминающие отек легких. Изменения рентгенологической картины не всегда совпадают с клиническими изменениями. На самом деле иногда возникает парадоксальное клиническое улучшение при одновременном рентгенологическом ухудшении или наоборот [18].
Обследование. В мокроте могут обнаруживаться окрашивающееся PAS вещество и двоякопреломляющие кристаллы. Возможен лейкоцитоз в крови, а в поздних стадиях — полицитемия. Однако различные изменения крови в виде лейкопении, анемии, тромбоцитоза, эозинофилии и базофилии [15, 20, 22] также не исключены. По меньшей мере, в некоторых случаях повышается уровень сывороточной молочнокислой дегидрогеназы [24, 25].
Диагностика. Поскольку рентгенологическая картина сходна с отеком легких, последний можно исключить на основании отсутствия обусловливающих его сердечных нарушений и неэффективности мочегонных средств. На основании лихорадки можно заподозрить пневмонию. Только стойкие и рецидивирующие симптомы с характерными рентгенологическими данными типа отека легких вызывают предположение о диагнозе. В мокроте или промывных водах бронхов могут содержаться окрашивающееся PAS вещество и двоякопреломляющие кристаллы [24]. В большинстве случаев диагноз устанавливают только на утопсии или при биопсии легких. В последнее время приходится отличать патологию от пневмонии, вызванной Pheumocystis, но последняя почти целиком ограничивается детским возрастом и причинный агент должен определяться гистологически.
Лечение. В ранних стадиях, по-видимому, мало что может дать эффект, хотя некоторые больные выздоравливают спонтанно. У большинства больных положительного влияния кортикостероидов не определяется. В 2 случаях, возможно, полезным было лечение йодистым калием в больших дозах (8 г в день). Сообщалось также об удовлетворительных результатах применения перорально химотрипсина в 1 случае, хотя выздоровление могло произойти и независимо от этого [8]. Однако с недавнего времени утверждают, что возрастающий успех достигается при повторных промываниях легких гепарином (7,5 единицы на 1 мл 0,5% изотонического буферного раствора) или 1% ацетил-цистеином [25]. Для однолегочной вентиляции во время промывания второго легкого большими количествами жидкости применяют катетер Carlens, аналогичный используемому для бронхоспирометрии. Имеется много сообщений о выздоровлениях после этого лечения.
Прогноз. На протяжении 5 лет летальный исход наблюдался почти в 20—25% описанных случаев, а выздоровление или значительное улучшение— примерно в 20%. Заболевание часто прогрессирует на протяжении ряда месяцев, причем смерть наступает от дыхательной недостаточности, изредка — от легочного сердца. Нередко возникает вторичная инфекция. Кажется возможным повышение показателя выздоровления при использовании нового метода промывания легких.