Определение. При наличии воздуха в тканях средостения говорят о медиастинальной эмфиземе, или пневмомедиастинуме.
Этиология и патогенез. Воздух поступает в средостение непосредственно из разорванного бронха или пищевода, а также непрямым путем по ходу периваскулярных влагалищ легочных сосудов после разрыва легочных альвеол [31] или ретроперитонеально в тех редких случаях, когда медиастинальная эмфизема возникает вследствие разрыва некоторых отделов желудочно-кишечного тракта либо после околопочечной инсуффляции.
Разрыв легочных альвеол обычно возникает из-за напряжения при задержке дыхания на вдохе и может поэтому иметь место при родах или при любой легочной патологии, при которой острая обструкция дыхательных путей сочетается с тяжелым кашлем, например при бронхиальной астме, бронхиолите, коклюше. Так называемая спонтанная медиастинальная эмфизема, вероятно, имеет источником неустановленное напряжение или кашель. Разрыв альвеол, вызывающий спонтанный пневмоторакс, также может быть причиной медиастинальной эмфиземы, особенно при развитии напряженного пневмоторакса. У новорожденных медиастинальная эмфизема, возникающая спонтанно, в сочетании с пневмотораксом или без него, может быть связана с разрывом альвеол или врожденных легочных кист. Попытки оживления бездыханного младенца иногда приводят к разрыву альвеол с последующей медиастинальной эмфиземой и пневмотораксом. Медиастинальная эмфизема может возникнуть при перфорации бронха или пищевода [17], которые обычно осложняют травму грудной клетки или локальную патологию, но иногда возникают как неудачное следствие эндоскопического исследования [2, 48], а в редких случаях является результатом проглатывания или вдыхания инородных тел. Разрыв пищевода при приступе рвоты связан, по-видимому, в основном с неуправляемым сокращением пищевода и характерно сочетается с острым опьянением. Спонтанный разрыв пищевода обычно возникает в нижней восьмисантиметровой части в виде вертикальной щели на левой задне-латеральной стенке [17], где нет поддерживающей соединительной ткани.
Воздух может поступать из средостения кверху в подкожную клетчатку шеи, а также, но гораздо менее часто, книзу в ретроперитонеальные ткани, где может возникнуть интестинальный пневматоз. Такие виды распространения эмфиземы более вероятны, если канал, по которому воздух поступает в средостение, остается открытым.
Клиническая картина (симптомы и признаки). Поскольку медиастинальная эмфизема редко является первичной, доминирующая клиническая картина, вероятнее всего, отражает состояние, которому она обязана своим происхождением, или другие осложнения, возникающие одновременно. Так, в 2/3 случаев при разрыве бронхов наряду с медиастинальной эмфиземой возникает спонтанный пневмоторакс, а разрыв пищевода почти всегда быстро приводит к накоплению плеврального экссудата и появлению эмпиемы, обычно слева. Доказать связь плеврального экссудата с разрывом пищевода и наличие плевро-пищеводного свища можно, дав больному проглотить красящее вещество (метиленовую синьку) и отметив ее появление в экссудате при его аспирации.
Сама по себе медиастинальная эмфизема в большинстве случаев фактически бессимптомна, поскольку воздух свободно уходит в подкожную клетчатку. Иногда больной может отметить раздувание шеи и (или) крепитацию вследствие подкожной эмфиземы. Однако, если воздух скапливается в тканях средостения, могут возникнуть боль из-за давления, иногда не отличимая от болей, возникающих при инфаркте миокарда, а также одышка, цианоз и падение артериального давления. Физикальные данные в классическом случае охватывают подкожную эмфизему, уменьшение или исчезновение сердечной тупости, ослабленные тоны сердца и грубую крепитацию над средостением (симптом Хаммана), иногда лучше прослушиваемую у левого края грудины от третьего до шестого межреберья при сидячем положении больного. Эти звуки слышны одновременно с сердцебиением, а если они имеются только у верхнего края грудины, то с дыханием или с глотанием. Громкие систолические «хрустящие» или «щелкающие» шумы можно слышать в подложечной области, особенно при одновременном наличии пневмоторакса (обычно слева). Симптом Хаммана [18, 19, 20] имеется в 50% случаев [51] и когда-то считался патогномоничным для медиастинальной эмфиземы. Но он может встречаться при левостороннем пневмотораксе без медиастинальной эмфиземы [45], при буллезной эмфиземе язычка, растяжении нижнего отдела пищевода, при пневмоперитонеуме с высоким стоянием левого купола диафрагмы и при расширении желудка [51].
Лихорадка может указывать на начало медиастинита.
Рентгенологические данные. Воздух в средостении рентгенологически отображается как полициклическое просветление в виде дуги, ограничивающее верхнее средостение, которое часто расширено, и воздух может очерчивать края сердца, обычно слева [30]. На боковой рентгенограмме можно видеть скопление воздуха за грудиной. Воздух может также быть виден в подкожной клетчатке шеи. В подозрительных случаях при отсутствии всех этих рентгенологических симптомов боковая рентгенограмма шеи в вертикальном положении может выявить воздух в различных фасциальных пространствах [5].
Почти в трети случаев на рентгенограмме можно также увидеть пневмоторакс различных размеров [22], а если медиастинальная эмфизема связана с разрывом пищевода, то в ранних стадиях можно увидеть жидкость в плевральной полости.
Диагностика. Обычно необходимо отличать медиастинальную эмфизему от инфаркта миокарда, и этот вопрос, как правило, решается на основании физикальных данных и рентгенологических изменений. Диагноз более труден в случаях с мелкими просачиваниями воздуха, хотя могут быть полезными ЭКГ и определение трансаминаз. Иногда необходимо для определения причины медиастинальной эмфиземы произвести бронхоскопию и (или) эзофагоскопию.
Лечение. Часто первым, на что следует обращать внимание при лечении, является причина медиастинальной эмфиземы. При наличии напряженного пневмоторакса следует немедленно ввести межреберный катетер с подводным дренажем. Перфорация бронха или пищевода, связанная с несчастным случаем при эндоскопии, как правило, минимальна и не нуждается в специальном лечении, но большие дефекты, в частности при травме, обычно требуют оперативного вмешательства. Плевральные экссудаты следует немедленно аспирировать.
При спонтанной медиастинальной эмфиземе лечение варьирует от успокаивания и легкого обезболивания до энергичных мер, направленных на. ликвидацию аноксии и шока. В большинстве случаев спонтанное рассасывание воздуха наступает в течение недели. Полагают, что поверхностные насечки непосредственно выше грудины могут ослабить действие быстро развивающейся медиастинальной эмфиземы в сочетании с подкожной эмфиземой, но в практике в этом никогда не возникает необходимость.
Установлено, что при подкожной и медиастинальной эмфиземе улучшение может быть достигнуто при дыхании 95% кислородом [13], замещающим азот и быстро рассасывающимся, и предполагается, что нехирургический пневмомедиастинум будет, вероятно, поддаваться гипербарической оксигенации [17], если ее проведение окажется возможным.