Диагноз в классических случаях с лихорадкой вначале, милиарными тенями на рентгенограмме и возможно хориоидальными бугорками и увеличенной селезенкой не труден. У детей ценно указание на контакт с больными туберкулезом в анамнезе. Наличие увеличенной селезенки может быть подозрительным, хотя, разумеется, это бывает и при других заболеваниях. Начинать, конечно, надо с пробы Манту. Она дает положительный результат в большинстве случаев милиарного туберкулеза, обычно на 10 ТЕ, но иногда только на 100 ТЕ. Однако реакция может быть отрицательной не только у больных с очень тяжелым заболеванием, но и у больных с не очень плохим состоянием. В очень тяжелых случаях решение о лечении должно приниматься до определения реакции. Исследование промывных вод желудка часто помогает в трудных случаях, хотя значение имеют только немедленно полученные результаты, если они положительны при бактериоскопии, что бывает не очень часто.
При наличии лихорадки и милиарных теней на рентгенограмме грудной клетки единственно важный дифференциальный диагноз может быть только с лобулярной пневмонией. Мы видели пневмонию, вызванную гемолитическим стрептококком, стафилококком и микоплазмой, сходную с милиарным туберкулезом. Число белых кровяных телец может иметь некоторое значение, оно обычно бывает в норме, при милиарном туберкулезе отмечается лейкопения с относительным лимфоцитозом, хотя иногда мы видели лейкоцитоз. Если состояние больного очень тяжело и возникают серьезные сомнения, следует начать противотуберкулезную химиотерапию после взятия мокроты или промывных вод желудка для исследования на микобактерии туберкулеза и другие микробы и взятия крови для исследования на вирус. В добавление к ПАСК и изониазиду может быть назначен стрептомицин дважды в сутки вместе с пенициллином, на случай пневмонии, может быть, с тетрациклином, если пневмония вызвана микоплазмой.
Следует также начинать с туберкулиновой пробы и у детей еженедельно проводить рентгенологическое обследование. Пневмонические поражения обычно начинают рассасываться через 1—2 недели, а милиарный туберкулез значительно позже. Кортикостероидов лучше избегать, если состояние больного не слишком тяжелое, потому что они могут быть помехой в постановке диагноза и привести к преждевременному рассасыванию милиарных поражений.
Хотя саркоидоз может вызывать милиарные поражения, сходные рентгенологически, у больных саркоидозом редко бывает высокая температура.
Значительно труднее поставить диагноз у больных среднего или пожилого возраста, .только с лихорадкой при анемии или без нее и с другими нарушениями крови. У этих больных заболевание протекает менее остро; мы наблюдали больного, находившегося на ногах с лихорадкой в течение многих месяцев, пока рентгенологически не были выявлены милиарные тени. Такие больные требуют полного обследования, но всегда необходимо помнить о скрытом милиарном туберкулезе [3]. Анемия и другие нарушения в крови могут и не быть. Всегда следует принимать во внимание биопсию печени и убеждать патологоанатома тщательно исследовать большое число срезов. Культуры из костного мозга могут дать положительный ответ, но в острой стадии это имеет небольшое значение [12]. Биопсия костного мозга может оказаться очень полезной, особенно у лиц без выявляемых рентгенологически изменений. Срезы из костного мозга исследуют на бугорки и микобактерии туберкулеза. Из них необходимо также сделать посев.
В ряде случаев постановка диагноза может оказаться очень трудной. Данные рентгенограммы грудной клетки могут быть в норме, туберкулиновая реакция только слабоположительной или отрицательной. Физикальных патологических признаков может не быть. Лихорадка с анемией или без нее или лейкопения могут быть единственными проявлениями заболевания. Биопсия печени и костного мозга иногда не может помочь в постановке диагноза. Такие трудные случаи гораздо чаще встречаются у взрослых, чем у детей. Если результаты всех других исследований причины лихорадки отрицательны, важно лечить больного изониазидом и ПАСК. Стрептомицин сначала применять не следует, так как он может подействовать на другие причины высокой температуры. ПАСК же и изониазид специфичны в отношении туберкулеза. В большинстве случаев, когда основным заболеванием является милиарный туберкулез, высокая температура снижается в течение нескольких дней, внезапно или постепенно. На нашем опыте отсутствие снижения температуры в течение 2 недель обычно указывало на то, что причиной этого явления был не туберкулез. Каждому больному с неясной причиной высокой температуры следует попытаться испробовать действие противотуберкулезной химиотерапии.