Туберкулезный менингит. Процент детей с туберкулезным менингитом в сочетании с милиарным туберкулезом меняется в зависимости от системы госпитализации в отдельных учреждениях, но может достигать 50. В нелеченых случаях терминальный менингит был ранее обычным. При отсутствии менингита вначале, он никогда не осложняет милиарного туберкулеза, леченного изониазидом.
Плевральный выпот и полисерозит. Милиарный туберкулез должен «подозреваться» у каждого больного с лихорадкой и двусторонним плевральным выпотом. Диссеминированная эритематозная волчанка — второй возможный диагноз. В добавление к указанным выше диагностическим возможностям может помочь плевральная биопсия, как и исследование крови на антинуклеарный фактор и LE клетки. Милиарный туберкулез может сочетаться с полисерозитом, помимо плевры, могут также поражаться перикардий и полость брюшины.
Шейный лимфаденит. Туберкулезное поражение шейных лимфатических узлов иногда отмечается при диагностировании милиарного туберкулеза, но эти узлы могут увеличиться и флюктуировать даже в процессе лечения. Представляется возможным, что это проявление повышенной чувствительности, связанное с попаданием большого количества туберкулопротеина в лимфатические узлы. Туберкулопротеин происходит из погибших в большом количестве в легких и грудных лимфатических узлах микобактерий туберкулеза. Обычно бывает достаточно аспирировать лимфатические узлы, когда они разжижаются, и продолжать химиотерапию.
Кортикостероиды могут применяться временно для подавления реакций, связанных с повышенной чувствительностью. В действительно трудных случаях десенсибилизация к туберкулину может быть полезной.
Гипокалиемия [5]. Гипокалиемия может осложнять милиарный туберкулез, особенно у людей среднего и пожилого возраста и, в частности, у женщин. У всех больных милиарным туберкулезом следует проверить электролиты. Электролиты могут быть в норме в начале лечения, но гипокалиемия может развиться позже, обычно недели через две, иногда через несколько месяцев. Всякое ухудшение или необъяснимая слабость должны сопровождаться определением калия в сыворотке крови. Иногда наблюдается также легкое или умеренное снижение натрия в сыворотке. Исследования ряда больных привели нас к выводу, что гипокалиемия не связана с каким-либо особым препаратом. Больные часто плохо питаются из-за плохого состояния, иногда в течение некоторого времени перед госпитализацией. Рвота и понос, сравнительно небольшие у большинства больных, могут способствовать потере калия. Иногда имеется некоторая связь со способностью почек задерживать калий, так как мы нашли значительное количество его в моче, несмотря на низкий уровень в сыворотке. Особенно трудно объяснима гипокалиемия у выздоравливающих.
При очень плохом состоянии больного лучше всего вводить калий внутривенно. По нашему опыту, эффект повышается, если одновременно вводить и натрий, даже если уровень натрия в сыворотке в норме. Хлористый калий в количестве 1,5 г в 10 мл, что равно 20 м/экв [1], разводят в 50 раз 0,9% раствором хлористого натрия и медленно вводят капельным методом внутривенно со скоростью, не превышающей 20 мэкв/час. До 80 мэкв его можно вводить внутривенно и затем дополнительно давать внутрь. В менее тяжелых случаях калий и натрий можно применять перорально. Калий лучше применять в виде хлористого калия по 8—12 г ежедневно в несколько приемов, желательно в виде таблеток. Натрий можно давать, добавляя соль в пищу, или в капсулах по 1—2 г 3 раза в сутки.
Нарушения крови. У больных милиарным туберкулезом с различными нарушениями крови постановка диагноза представляет трудности. Обычно это взрослые, часто среднего или пожилого возраста. У них почти всегда повышена температура, селезенка часто, но не всегда, увеличена. Рентгенограмма грудной клетки обычно без изменений. У лихорадящего больного при установлении диагноза следует учитывать неясную анемию, лейкемию (даже если она типична) или другие нарушения крови. Во многих, если не большинстве случаев туберкулез был диагностирован только посмертно. Может быть, у половины больных, о которых сообщалось, была ареактивная форма милиарного туберкулеза.
Чаще всего имела место анемия, иногда апластического типа, иногда с панцитопенией или выраженной лейкопенией или агранулоцитозом [1, 4, 13]. Иногда была лейкемоидная реакция, более часто миелоцитозная, но иногда лимфатическая или моноцитозная [8, 13]. Дифференциальный диагноз с истинной лейкемией может быть труден, особенно если милиарный туберкулез осложнен лейкемией. Считают, что щелочные фосфаты зрелых нейтрофилов нормальны при лейкемоидной реакции в отличие от уменьшения при истинной лейкемии, но пробы иногда подводят [8]. При малейшем сомнении важно лечить больного как туберкулезного. Лейко-эритробластическая анемия с миелосклерозом также была описана [13]. Пурпура с уменьшением числа пластинок или типа Henoch-Schonlein наблюдалась довольно часто, иногда как изолированное явление или как часть панцитопении или лейкемоидной реакции [13]. У детей пурпура наблюдается чаще, чем другие нарушения крови. И, наконец, истинная полицитемия описывается удивительно часто, обычно при туберкулезной спленомегалии [13], хотя неизвестно, что является первичным.
В ряде случаев нарушения крови явно связаны с вовлечением в процесс костного мозга. В других панцитопения может быть связана с гиперспленией при нормальном или гиперпластическом мозге. В остальных случаях реакция может быть связана с токсическим (повышенная чувствительность) действием на костный мозг.
Если диагноз больному поставлен, болезнь хорошо поддается химиотерапии. Cooper [4] описал больного с панцитопенией, нарушения крови которого не улучшились после 3 недель химиотерапии, но быстро улучшились после спленэктомии.
При определенном диагнозе временное добавление кортикостероидов может быть полезным.