Милиарный туберкулез

Милиарный туберкулез — это заболевание, вызываемое острой диффузной диссеминацией микобактерий туберкулеза гематогенным путем. Хотя явные случаи диагностируются сравнительно просто, скрытые формы встречаются довольно часто. Там, где среди населения случаи заболевания туберкулезом в настоящее время значительно уменьшились, эти скрытые формы у пожилых людей составляют значительную часть милиарного туберкулеза и иногда диагностируются только посмертно. Даже в сравнительно квалифицированном медицинском центре (Эдинбург) 5 из 17 смертельных исходов от туберкулеза легких за год были от милиарного туберкулеза, все у пожилых людей, три были диагностированы только посмертно, а два незадолго до смерти (см. главу 10). Так как это заболевание почти всегда роковое без соответствующего лечения и заканчивается выздоровлением при правильной химиотерапии, нет необходимости подчеркивать значение диагноза.

Патогенез

Когда туберкулез был широко распространен среди населения, маленькие дети, вероятно, были инфицированы. Большая часть милиарного туберкулеза непосредственно следует за первичной туберкулезной инфекцией, так как маленькие дети особенно подвержены гематогенной диссеминации. При массивной инфекции и слабой защите организма гематогенная диссеминация, происходящая через лимфатические пути и верхнюю полую вену, может быть столь обильной, что приводит к острому милиарному туберкулезу. Иногда гематогенная диссеминация приводит к оседанию микобактерий на стенке сосуда, вызывающему казеозный васкулит интимы. Отсюда в свою очередь микобактерии попадают в ток крови. Считают, что эти поражения чаще имеют место в больших венах, в грудном протоке и реже в артериальной системе, аорте и эндокарде [14]. Милиарная диссеминация может вызвать также обострение старых первичных поражений, которые могут прорваться сами в стенку сосуда. Вторжение в сосуды, вероятно, может быть и из других активных послепервичных поражений на каждой стадии заболевания. Милиарный туберкулез, который сейчас встречается нередко у людей среднего и пожилого возраста, предположительно этого происхождения.

И, наконец, милиарная диссеминация была когда-то опасным осложнением хирургических вмешательств на пораженных туберкулезом органах. Такие вмешательства при известном диагнозе должны всегда сопровождаться эффективной химиотерапией. Если хирургическое вмешательство диагностического характера, когда важно не убивать микобактерии туберкулеза, химиотерапию следует начать немедленно после операции в ожидании результатов биопсии.

Предрасполагающие факторы

Когда туберкулез был обычным заболеванием и дети часто были инфицированы, высокий процент заболевания имел место у самых маленьких детей, сопротивляемость которых в отношении гематогенной диссеминации, как известно, очень мала. В наблюдениях Debre [6] 22 из 170 были младше одного года и больше 1/3 младше 3 лет. С уменьшением инфицированности детей милиарный туберкулез у ребенка в некоторых частях света стал редкостью, хотя случаи заболевания у взрослых наблюдаются. Debre нашел большую заболеваемость у девочек, чем у мальчиков, но это было главным образом у более старших детей. Корь и коклюш хорошо известны как предрасполагающие факторы и если вслед за одним из этих заболеваний последует необъяснимое повышение температуры, необходимо подумать о милиарном туберкулезе. Miller и сотр. [12] нашли даже несколько случаев милиарного туберкулеза после острого тонзиллита. Хронические заболевания, такие, как лейкемия, также могут предрасполагать к этому заболеванию. Милиарный туберкулез может развиться у больных, получающих высокие дозы кортикостероидных препаратов, предположительно вследствие снижения сопротивляемости к туберкулезу.

Патологическая анатомия

При самом обычном типе милиарного туберкулеза классическим поражением является очаг с просяное зернышко, диаметром в несколько миллиметров, от которого и происходит его название. Эти очаги состоят из скопления эпителиоидных клеток, лимфоцитов и гигантских клеток Лангганса, часто с казеозом в центре. У больного с более высокой сопротивляемостью и длительными поражениями они могут быть больше и с большими участками центрального казеоза. Распределение очагов в организме различно. Легкие поражаются всегда, иногда очаги выявляются только микроскопически. Вовлечение в процесс селезенки, печени и почек различно, в разных случаях. Поражения могут иметь место в серозных полостях, что приводит к выпоту. Двусторонний выпот нередок, может быть перикардит, асцит и полисерозит.

Бывает редкая острая злокачественная форма туберкулезной септицемии, известная как «ареактивная», которая встречается у взрослых с разными патологическими проявлениями. Поражения при этом главным образом некротические, без явных туберкулезных признаков при  гистологическом исследовании, но с изобилием микобактерий туберкулеза. Селезенка и печень могут быть увеличены с некротическими очагами неправильной формы, обычно в диаметре менее 1 см, или же очаги выявляются только микроскопически. Могут быть клинообразные, сходные с инфарктными, участки. Некротические очаги иногда бывают в костном мозге и вызывают разные изменения крови [14].

Функциональные нарушения

Исследований по функциональным нарушениям при милиарном туберкулезе проведено немного. К основным изменениям, вероятно, относится понижение эластичности, жизненной емкости и общей емкости легких наряду с понижением диффузии газов. Снижение напряжения кислорода в артериях и диффузионной способности окиси углерода были отмечены в отдельных случаях [2].

Клиническая картина

В клинических проявлениях милиарного туберкулеза нет ничего специфического. У большинства больных сначала находили туберкулезный менингит, число таких больных различно в разных наблюдениях, что, вероятно, зависит от тактики госпитализации в данное учреждение. Туберкулезного менингита в этой книге мы не касаемся. У подавляющего большинства больных были только симптомы лихорадки [6, 10, 12]. Кашель может оставаться от предшествующей первичной инфекции, но кашель, одышка и цианоз, связанные с милиарным туберкулезом, — очень поздние проявления. В наблюдениях Miller и сотр. [12] ряд больных был выявлен в порядке очередного обследования контактов, и Debre [6] подчеркивает, что милиарный туберкулез чаще встречается у детей из массивного домашнего контакта. К врачу обращаются впервые по поводу какого-либо другого проявления заболевания у ребенка.

Часто в анамнезе отмечается постепенное ухудшение общего самочувствия, иногда с потерей веса. Иногда это может быть связано с предшествующей первичной инфекцией и после временного улучшения позже наступает обострение с развитием милиарного туберкулеза. Иногда начало заболевания внезапное. У больных всегда бывает высокая температура, но без особенностей, она может быть неправильного типа, правильного или с колебаниями. Пульс обычно ускорен. За исключением поздней стадии, частота дыхания обычно соответствует степени температуры. Помимо этих особенностей других отклонений от нормы физикальных признаков часто не бывает. Особенно необычны физикальные признаки со стороны грудной клетки, за исключением поздней стадии, когда может быть диффузная крепитация. Селезенка была увеличена почти у половины больных Debre [6] и Linkoln и Hould [10], хотя по собственным данным — меньше. Селезенка намного реже пальпируется при милиарном туберкулезе у взрослых. Печень тоже может быть увеличена. Наличие хориоидальных бугорков является наиболее важным физикальным признаком, потому что именно они патогномоничны. Illingworth и Lorber [9] сообщили о наличии этих бугорков у 70 из 99 больных с рентгенологическим подтверждением милиарного туберкулеза при менингите или без него. Debre [6] нашел хориоидальные бугорки у 55 из 58 больных острым милиарным туберкулезом, но Miller и сотр. [12] — только у 11 из 52 больных. Считают, что хориоидальные бугорки чаще обнаруживаются при туберкулезном менингите. Осмотр глазного дна представляет трудности у возбужденного больного ребенка. Если это важно с точки зрения диагностики, зрачки должны быть расширены после анестезии ребенка, как советуют Illingworth и Lorber. Поражения обычно меньше 1/4 диаметра оптического диска. Вначале они обычно желтоватого цвета, слегка прозрачны и создают впечатление несколько выпуклых. Затем они уплощаются и могут побелеть в центре, позднее пигментироваться. Может быть только 1—2 очага или они очень многочисленны. В трудных случаях необходимо систематическое обследование глазного дна «по часовой стрелке». По нашему опыту хориоидальные бугорки намного реже встречаются у взрослых, чем у детей. Милиарные поражения кожи можно встретить иногда, описаны пятна, папулы, везикулы и пурпурные поражения [15].