Одышка представляет собой самую частую жалобу, при которой необходимы функциональные исследования легких. Прежде всего важно исключить те виды одышки, которых в данном случае не имеется: тахипноэ, т. е. ускорение дыхания; гиперпноэ или увеличение вентиляции, пропорциональное увеличению метаболизма; гипервентиляция, при которой увеличение вентиляции соответствует чрезмерному повышению метаболических процессов. Одышка — субъективное явление и связана она с сознанием необходимости увеличения дыхательных усилий. В дыхании произвольно участвуют мышцы и поэтому необходимо включение многих нервных механизмов, обусловливающих эти произвольные движения. Одышка возникает, когда требования, предъявляемые к легким, выходят за рамки их способности реагировать, так что дыхание становится трудом и причиняет неудобства. Существует по крайней мере три возможных механизма одышки, функционирующих независимо или сочетанно: увеличение работы дыхания, уменьшение ЖЕЛ и чрезмерное внимание к акту собственного дыхания. В некоторых случаях легочной патологии возможна объективная оценка расстройств, вызывающих более выраженный расход энергии, затрачиваемой на передвижение воздуха в легких. Степень одышки обычно соответствует тяжести функциональных нарушений, и эта взаимосвязь может быть измерена при исследованиях с нагрузкой и в покое. Это неабсолютно, однако, и до сих пор не предложено ни одного единственного теста или их сочетаний, которые во всех случаях свидетельствовали бы о наличии одышки или ее отсутствии, поскольку одышка означает не только ощущение респираторного дискомфорта, но и реакцию больного на это.
Хотя ни одна из имеющихся теорий не объясняет каждого случая одышки, наиболее приемлема концепция соответствия длины-напряжения [20]. Эта теория предполагает, что одышка возникает из-за нарушения взаимосвязи между дыхательными усилиями и связанными с этим движениями, так что истинная возникающая вентиляция не соответствует потребностям дыхательных центров. Campbell и Howell [21] считают, что требуется постоянное, но бессознательное сравнение одного или более из следующих моментов:
1) вентиляции с активностью;
2) необходимой вентиляции с вентиляцией имеющейся;
3) приложенного мышечного напряжения с достигнутым изменением ь длине мышц (или требуемой длины с достигнутой).
Если несоответствие между этими элементами превышает определенную степень, оно достигает сознания как представление о респираторном нарушении, т. е. как одышка. Например, эти авторы устанавливают, что одышка при астме или отеке легких, пробуждающая спящего больного, возникает вследствие повышенного сопротивления потоку воздуха или сниженной податливости, изменяя взаимные сигналы с рецепторов длины и напряжения мышц грудной стенки. Измененная легочная механика может вызвать химическую стимуляцию дыхания путем гиповентиляции или через блуждающий нерв. Возможно, что суммированная информация из ряда источников — соматического (главным образом дыхательной мускулатуры), хеморецепторов, нервных сплетений легких, ретикулярной формации мозга, — вызывает пробуждение, когда достигает пороговой степени. При пробуждении больной, на которого действует сумма расстройств подкорковой области, знает, что они исходят из механических затруднений дыхания (несоответствие длины-напряжения).
Следует подчеркнуть, что клиническое наблюдение может дать много сведений о возможном механизме одышки при особом внимании к:
1) частоте и глубине дыхания (например, слишком частое или глубокое),
2) очевидности усилий, необходимых для каждого дыхания,
3) конгруэнтности, иначе соответствии между объемом продвигаемого воздуха и затрачиваемыми усилиями.
Каждый из этих моментов дает информацию об отношении вентиляторных потребностей к вентиляторным возможностям. В большинстве случаев для каждого больного могут быть выбраны подходящие тесты исследования нарушенной функции на основании анамнеза и клинического обследования. При нормальных значениях легочных объемов, ЖЕЛ, распределения вдыхаемого газа, легочной податливости, вентиляции при нагрузке, поглощения кислорода, фактора диффузии для СО и анализа газов крови можно с полной уверенностью исключить легочную причину одышки. Эти тесты, однако, не могут исключить легочной патологии в виде туберкулеза, небольшой опухоли и т. д. Они также не могут исключить плохо распознаваемых, но возможных причин одышки в виде хронического раздражения нервных окончаний в дыхательных путях или наличия неподатливых и поэтому плохо вентилируемых альвеол.
Воздействие индивидуальных нарушений функции неодинаково при различных заболеваниях, и это может изменить утверждение, что одышка обычно взаимосвязана со степенью функциональных расстройств. Например, больной с FEV1, равной 1200 мл, страдающий рестриктивной легочной патологией, может быть тяжелым инвалидом, тогда как другой с обструкцией дыхательных путей и той же величиной FEV1 не жалуется на одышку или предъявляет незначительные жалобы на нее. Таким образом, взаимосвязь между поддающимися измерению функциональными изменениями и одышкой является тесной только в рамках отдельных синдромов функциональных расстройств. Из-за отсутствия бесспорной теории одышки пытаются создать классификацию симптомов на клинической или физиологической основе. В каждом случае можно применить одну или несколько из нижеследующих классификаций.
I. Классификация может быть основана только на тяжести одышки, отмечаемой больным или наблюдаемой врачом. Применяя эту классификацию при наиболее частой причине одышки, а именно хронической обструкции дыхательных путей, можно весьма приблизительно установить различные степени по количественному признаку, не забывая о субъективном характере одышки.
Степень 1. Норма.
Степень 2. Больной может передвигаться вровень со здоровыми лицами своего возраста, пола и конституции, но плохо переносит подъем по лестнице и в гору.
Степень 3. У больного возникает одышка при скорости ходьбы, свойственной здоровым той же возрастной группы, но он может медленно передвигаться на длинные дистанции.
Степень 4. Больной не может вровень со всеми пройти более 1 км без появления одышки.
Степень 5. Больной может пройти без одышки только несколько шагов, и она возникает даже во время умывания и одевания.
Обычно при I степени FEV1 составляет 3 л и более, а при 5 степени — 0,6 л или менее.
II. Одышка может быть классифицирована соответственно этиологии, т. е. быть связанной с респираторными, сердечными, метаболическими причинами и т. д., хотя, как установлено, ряд состояний, включенный в «смешанную группу», ограничивает использование этой классификации как рабочей.
III. Одышку можно классифицировать в зависимости от того, возникает ли она при нагрузке или в покое.
Одышка при нагрузке. 1. Простая гипервентиляция, например при анемии или беременности; некоторые случаи легочной тромбоэмболии. 2. Ранняя стадия сердечного заболевания, например, простая гипервентиляция при митральном стенозе без признаков легочной патологии. 3. Обструктивные заболевания дыхательных путей, например хронический бронхит, бронхиальная астма. 4. Рестриктивные заболевания легких, например, кифосколиоз, легочный фиброз.
Обычно нетрудно различить, связана ли одышка при нагрузке с заболеваниями легких или имеет место при отсутствии легочной патологии.
Одышка в покое. 1. Острые механические нарушения или инфекционные состояния, например, пневмоторакс, плевральный экссудат, легочный инфаркт, пневмония. 2. Пароксизмальная одышка, например, при бронхиальной астме, отеке легких. 3. Психогенная одышка, например, гипервентиляционный синдром. 4. Метаболические причины одышки (фактически гиперпноэ), например, ацидоз при уремии, диабет. 5. Дыхание Чейн-Стокса (гиперпноэ и апноэ), например, при нарушениях мозгового кровообращения.
IV. Классификация строго связана с вентиляторным дискомфортом и основана на ощущениях больным одного из трех основных нарушений вентиляции.
Ощущение повышенной вентиляции. 1. Нормальное повышение при нагрузке, пропорционально поглощению кислорода. 2. Нормальное повышение, не соответствующее поглощению кислорода, например, гипервентиляция вследствие органических или психогенных причин.
Ощущение вентиляторных затруднений. 1. Обструктивные изменения, сочетающиеся с увеличением неэластической работы дыхания. 2. Рестриктивные изменения, сочетающиеся с увеличением эластической работы дыхания (эта группа поддается объяснению с точки зрения теории несоответствия длины-напряжения).
Ощущение необходимости в повышении вентиляции. Неврологический паралич, когда ощущение дискомфорта ослабляется при повышении вентиляции любыми средствами. Часто паралич должен стать очень тяжелым, чтобы возникла одышка (ЖЕЛ меньше, чем нормальный дыхательный объем).
V. Классификация, мало что добавляющая к пониманию одышки, но полезная в клинической практике, основана на характере появления и течения одышки.
1. Одышка с внезапным началом: пневмоторакс, легочная эмболия, отек легких любого происхождения, бронхиальная астма, внезапная окклюзия крупных дыхательных путей, например инородным телом, вдыхание ядовитых газов или дымов, фермерское легкое и т. д.
2. Одышка, подостро прогрессирующая в течение недель или месяцев: недостаточность сердца с застоем, анемия, ожирение, беременность, плевральный выпот, подострая окклюзия крупных дыхательных путей, например опухолью, диффузный интерстициальный легочный фиброз (типа Homman-Rich) и т. д.
3. Одышка, прогрессирующая на протяжении месяцев или лет: хронический бронхит и эмфизема, пневмокониоз, легочный фиброз и др.