Когда-то обычной причиной этого было терапевтическое выключение диафрагмального нерва (пересечение или раздавливание) при лечении туберкулеза легких. В настоящее время самой частой причиной паралича диафрагмы является бронхогенный рак. Вовлечение нерва в опухолевый процесс выше корня легкого исключает все возможности хирургического лечения. Иногда, при наличии признаков того, что поражение локализуется полностью ниже корня, пытаются оперировать с удалением опухоли, резекцией нерва и перикарда.
Паралич диафрагмы может возникнуть при поражении диафрагмального нерва в любом месте на всем его протяжении. Описано множество причин этого. Они включают полиомиелит, опоясывающий лишай, патологию двигательного неврона, хорею Хантингтона, кровоизлияния в спинной мозг или его опухоли, повреждение или заболевание шейных позвонков, дифтерию, отравление свинцом, введение противостолбнячной сыворотки [15], корь, тиф, ревматизм, легочные инфаркты, медиастинит [10] и перикардит. Паралич диафрагмы также был зарегистрирован в связи с пневмонией [6, 8]. Давление на диафрагмальный нерв медиастинальных образований или изредка большой аневризмы аорты [13] тоже было описано. Когда первичный туберкулез в Великобритании встречался чаще, диафрагмальный нерв иногда страдал при увеличении медиастинальных и паратрахеальных лимфатических узлов. Другими причинами являются травмы при ранах шеи, родовая травма (растяжение или разрыв диафрагмального нерва при переразгибании или вытягивании шеи новорожденного), а также радикальное удаление злокачественных опухолей. Иногда паралич диафрагмального нерва существует, казалось бы, без видимых причин [7].
Раздавливание диафрагмального нерва для того, чтобы подъемом диафрагмы временно уменьшить объем гемиторакса, было обычным вмешательством в большинстве центров при выполнении лобэктомий по поводу туберкулеза легких. Сомнительно, насколько это было полезным, и раздавливание нерва больше не применяют в дополнение к легочным резекциям, при каких бы заболеваниях они не производились.
Функциональные расстройства. У здорового в других отношениях человека вентиляционная емкость при одностороннем параличе диафрагмы снижается примерно на 20% [16]. Svanberg показал, что вентиляция на пораженной стороне уменьшается до 1/4—1/2 нормальной величины, а поглощение кислорода — до 1/2—3/4 нормы [16]. Comroe и др. [5] высказывались по поводу ортопноэ у больных с двусторонним параличом диафрагмы, связанным с двигательным невритом после введения противостолбнячной сыворотки. Позже McCredie и др. [12] обследовали 3 больных с двусторонним параличом диафрагмы. Во всех случаях ЖЕЛ была резко снижена, особенно в положении лежа на спине, а также была уменьшена величина респираторного потока. Сопротивление дыхательных путей и диффузионная емкость у 2 из 3 больных оставались нормальными, у 2 имелось недонасыщение кислорода артериальной крови в положении лежа на спине или животе.
Патологическая анатомия. Раздавливание диафрагмального нерва обусловливает паралич диафрагмы, могущий продолжаться до 6 месяцев или стать постоянным. Рано возникают трофические изменения, которые можно обнаружить уже через 3 дня. На протяжении месяца парализованный купол диафрагмы истончается, возникает отложение жира и различной степени фиброз. Предположительно все эти изменения или большинство из них обратимы, когда действие раздавливания уменьшается и восстанавливается нормальная подвижность диафрагмы. При необратимых формах паралича диафрагмы изменения являются постоянными.
Клиническая и рентгенологическая картина. Могут иметься симптомы причинного заболевания. В иных случаях односторонний паралич диафрагмы редко обусловливает появление симптомов (обычно только раздувание желудка при левостороннем поражении), но двусторонний паралич вызывает одышку, а будучи полным, требует иногда вспомогательного дыхания.
Кроме подъема диафрагмы, на прямой рентгенограмме можно увидеть смещение сердца в противоположную сторону. При рентгеноскопии отмечаются парадоксальные движения диафрагмы. Когда больного просят пошмыгать носом, парализованный купол диафрагмы поднимается, отражая изменения внутрибрюшного давления, тогда как интактный купол движется нормально книзу.
Лечение. Дальнейшее обследование и лечение будут зависеть от вероятного диагноза. Например, прикорневой процесс в легких является показанием для бронхоскопии и других исследований на рак. Дифференциация от эвентрации может быть затруднительной.