Патогенез пневмоний

Пневмококковая пневмония. Пневмококки разделены почти на 80 антигенных «типов». Они в свою очередь делятся на две группы: тип «инфекционный» (типы 1, 2, 3, 6, 7, 14, 19), который обычно выделяется в случаях пневмонии, и тип «носительства», который является более редкой причиной пневмонии. Пневмококки обнаруживаются в носоглотке у 20— 40% здорового населения и почти каждый человек время от времени является носителем пневмококка [74]. В большинстве случаев это пневмококки второго типа, но и пневмококки «инфекционного» типа определяются у некоторых здоровых людей. Частота носительства «инфекционного» типа пневмококка может увеличиваться во время эпидемий пневмонии, а также повышается с наступлением холодов. Инфекционные пневмококки в носоглотке носителя могут обусловить развитие пневмонии у него самого, а также могут быть переданы другим. Различия между инфекционным и более часто встречающимся типом носительства чисто условны. Долевые пневмонии чаще вызываются инфекционным типом пневмококка, но иногда и другим типом. Пневмококк типа 3 вызывает особенно тяжелые формы пневмоний, дающие самые высокие показатели смертности [4]. У больных бронхопневмонией частота определения различных типов пневмококков такая же, как и у здоровых носителей [89].

Для возникновения пневмонии недостаточно пневмококкам попасть в носоглотку. Экспериментальные исследования на обезьянах показали, что необходимо ввести микроорганизмы непосредственно в трахею [12]. Другая экспериментальная работа поддерживает ту точку зрения, что пневмококки остаются в легких и вызывают пневмонию только тогда, когда они аспирированы вместе со слизью из верхних дыхательных путей. Слизь предохраняет бактерии от воздействия защитных сил организма и позволяет им размножаться. Организм реагирует на это избыточным образованием отечной жидкости и пневмококки в этой жидкости распространяются от альвеолы к альвеоле либо через межальвеолярные поры, либо по бронхиальному дереву [74]. Первоначальному распространению из верхних к более нижним отделам респираторного тракта благоприятствует охлаждение [74], алкогольное опьянение или наркоз [58]. В эксперименте относительно точно установлено, что пневмококки попадают в кровеносное русло из легочных капилляров.

Долевые пневмонии другого типа. Патогенез долевой пневмонии, вызванной другими микроорганизмами, напоминает патогенез пневмококковой пневмонии, но как гноеродный стафилококк, так и клебсиелла пневмонии (палочка Фридлендера) обладают более выраженными способностями к развитию некроза легочной ткани и образованию легочного абсцесса. Последующий фиброз легкого также более резко выражен при инфицировании клебсиеллой пневмонии [68].

Сегментарные пневмонии. Анатомическое ограничение пневмонии пределами сегмента может быть обусловлено тем, что инфицирующие бактерии являются менее сильными стимуляторами появления отечной жидкости. Несомненно, играет роль и отношение между вирулентностью бактерий и защитными силами организма. Пневмококки представляют собой особенно могущественные стимуляторы появления отечной жидкости, и этим можно объяснить тенденцию распространения их по целой доле.

Обычное рентгенологическое обследование после относительно легко протекавших инфекций верхних дыхательных путей часто выявляет сегментарные и субсегментарные затемнения даже в случаях очень благоприятно протекавшего заболевания. Этот тип пневмонии был обозначен как «доброкачественная аспирационная пневмония», чтобы показать, что решающим фактором здесь является механический: аспирация слизи, закрывающей просвет сегментарного бронха. Распространение инфекции ограничено или ее небольшим количеством, или невысокой вирулентностью, или выраженными защитными силами организма. Термин «аспирационная пневмония» неудовлетворительный, так как аспирация лежит в основе большинства пневмоний, в том числе и тяжелых долевых. Лучше применить название «нетяжелая сегментарная» или «нетяжелая субсегментарная» пневмония.

Лобулярные пневмонии и бронхопневмонии. Локализованная лобулярная пневмония часто представляет собой нетяжелое инфекционное заболевание и может развиться в результате аспирации слизи в некоторое количество мелких бронхов, в которых дальнейшее распространение инфекции ограничено в силу уже упоминавшихся факторов. Двусторонняя лобулярная пневмония часто связана с тяжелым бронхитом. В этих случаях инфицированная слизь, происходящая из бронхов, распространяется периферически в альвеолярную ткань. Тем не менее распространенная лобулярная пневмония может иногда встречаться без отчетливых признаков бронхита. Она может быть вызвана микоплазмой пневмонии, стрептококками или стафилококками.