Плевральный выпот

Определение. Плевральный выпот — скопление жидкости в плевральной полости в результате избыточной транссудации или экссудации с поверхности плевры. Плевральный выпот признак заболевания, а не только диагноз сам по себе.

Динамика плевральной жидкости. Плевральная жидкость находится в очень подвижном состоянии, постоянно всасываясь и возобновляясь. У здорового в состоянии покоя общая сумма процессов образования и удаления плевральной жидкости составляет только несколько миллилитров, достаточных для увлажнения плевральной поверхности. Изучение у животных [19] и человека [80] показало, что вхождение и выхождение жидкости в плевральную полость ускоряется при усилении подвижности легкого. Кроме того, оборот составных частей плевральной жидкости различен. Так, каждый час меняется от 30 до 75% содержания воды [16]. Белок всасывается из плевральной полости только лимфатическими сосудами (главным образом нижней медиастинальной плевры) [11] и скорость оборота значительно меньше, чем воды и электролитов. Curtis и Simmonds [18] показали, что введенный в плевральную полость кошки белок может почти полностью выделиться из лимфатических сосудов, 75% которых впадает в правый лимфатический проток и 25% в грудной проток. Костальная, диафрагмальная и висцеральная плевры, кажется, плохо всасывают белок [19].

Burke [11] показал, что размельченное вещество, введенное в плевральную полость морской свинки, всасывается парастернальными и парааортальными лимфатическими узлами. Этот процесс усиливается при упражнениях. Используя графит, Lemon и Higgins [42] показали, что при переполнении лимфатических узлов поступление частиц прекращается. Абсорбция жидкости тоже уменьшается и жидкость проявляет тенденцию накапливаться в плевральной полости.

Leckie и Tothill [41] изучали скорость оборота альбумина при разных видах плеврального выпота. Коллоидально-осмотическое давление плазмы преимущественно связано с концентрацией альбумина, и скорость транскапиллярного обмена альбумина и глобулина находится в постоянном соотношении, сходном с их коэффициентами диффузии. Таким образом, изучение движения белка отражает общий характер кинетики протеина в выпотеет Используя  радиоактивный белок человеческой сыворотки при введении его в разного вида выпоты, эти исследователи показали, что скорость «выхода» протеина из плевральной полости снижается при всех условиях, кроме случая, когда в первую очередь поражается висцеральная плевра. Воспалительный плевральный выпот любого происхождения является следствием как снижения абсорбции белка, так и повышения проницаемости сосудов. Опухоль, захватывающая париетальную плевру, нарушает дренаж белка. Авторы отметили, что кортикостероиды уменьшают оборот альбумина, и считают, что это приводит к уменьшению проницаемости капилляров в крови, вероятно, капилляров лимфы. Они высчитали, что оборот альбумина в плевральной полости в норме превышает 1 г за 24 часа.

Выявление плеврального выпота. Количества меньше 100 мл, вероятно, нельзя выявить никаким способом, 100—300 мл возможно выявить, но не всегда на рентгенограммах грудной клетки, а при клиническом исследовании можно выявить выпот, если объем его не менее 500 мл.

Физикальные данные. Плевральный выпот может располагаться: а) во всей плевральной полости, б) локализоваться в плевральной полости или интерлобарно, или в) под легким, симулируя подъем купола диафрагмы. Если выпот по всей плевральной полости и достаточно велик, физикальные признаки характерны. К ним относятся: а) ограничение подвижности при дыхании на стороне поражения, б) выраженное (тупость) притупление при перкуссии, в) уменьшение или отсутствие шума дыхания, голосового резонанса и голосового дрожания. На верхней границе тупости, которая идет кверху кзади в подмышечной области, можно прослушать бронхиальное дыхание (проходящее через расслабленное легкое).

При малом выпоте физикальные признаки лучше определяются внизу сзади. Большой выпот смещает трахею и верхушечный толчок на противоположную сторону.

Выпот, локализованный в междолевой щели, при физикальном исследовании можно не распознать, если он не сочетается с выпотом в плевральной полости. Выпот ниже легкого клинически можно не отличить от фиксированного подъема купола диафрагмы.

Рентгенологические проявления. Плевральные выпоты обычно представляют собой плотные, гомогенные тени. Очень малый выпот может быть виден только по облитерации реберно-диафрагмального угла. Выпоты умеренной величины проявляются в виде треугольной боковой тени с основанием, неотличимым от купола диафрагмы, и выпуклым верхним краем, выпуклым латерально, продолжающимся кверху к подмышечной области. Верхняя граница может быть скрыта прилежащим поражением паренхимы или междолевым скоплением жидкости. Последнюю можно иногда спутать с легочной тканью («исчезнувшая легочная опухоль»). Большой выпот может занять весь гемиторакс и сместить сердце и трахею на противоположную сторону.

Davies и сотр. [20] привели физикальное, экспериментальное и клиническое доказательство того, что верхняя граница свободного плеврального выпота не S-образна, но горизонтальна. Уровень этой границы обозначает примерно высшая точка тупости при перкуссии и верхушка подмышечной тени на задне-переднем снимке. Повышение кривой кверху на рентгенограмме связано с наибольшей глубиной выпота в подмышечной области. Эти исследователи считают, что рентгенологические признаки жидкости вводят в заблуждение, а клинические признаки более точны в определении объема выпота, потому что успешная аспирация может быть получена на уровне выше рентгенологической тени жидкости [20].

Если умеренный или малый выпоты не локализованы и не слишком вязки, их можно увидеть по изменению очертаний и положения, когда рентгенограмма делается в разном положении. Выпот можно отличить от уплотнения плевры простым приемом, сравнивая рентгенограммы, снятые в стоячем и боковом наклонном положении больного. Жидкость при положении ее ниже легкого обычно не инкапсулирована и, если больной полежит на пораженном боку несколько минут до того, как ему сделают рентгенограмму, известная часть жидкости в силу тяжести расположится по латеральной стенке грудной клетки. При инкапсулированном правостороннем выпоте ниже легкого, чтобы отличить его от поднятого купола диафрагмы может оказаться необходимым наложение пневмоперитонеума. На левой стороне его можно отличить, наблюдая за положением воздушного пузыря в желудке, при необходимости создаваемого искусственно приемом двууглекислого натрия.

Иногда тонкий («полоскообразный») выпот на периферии гемоторакса может располагаться от реберно-диафрагмального угла до верхушки.

Очень тонкий слой жидкости в плевральной полости можно не распознать на боковой рентгенограмме. Боковой снимок, конечно, важен для точной локализации междолевого выпота. Округлые края междолевого выпота обычно облегчают диагноз. Обычно бывают проявления плевральной реакции в плевральной полости. В редких случаях может потребоваться бронхография для того, чтобы отличить локализованный выпот в нижней части правой косой щели от уплотнения правой средней доли.

Транссудат и экссудат. Удобнее и полезнее для клиники классифицировать плевральные выпоты на транссудаты и экссудаты. Различия их проводятся в основном по содержанию белка, транссудат содержит белка меньше, а экссудат больше чем 3 г% [82]. Удельный вес жидкости различен, но менее надежный признак, удельный вес транссудата меньше 1,015, экссудата обычно выше. В целом оба вида жидкости обладают разными физическими свойствами, но совпадение некоторых мешает различию. Практически поэтому ни содержание белка, ни удельный вес не надежны для их различия, что обычно не трудно по клиническим признакам. Плевральные транссудаты — прозрачные или слабо желтого цвета водянистые жидкости, экссудаты темно-желтого или янтарного цвета, слегка мутные с выпадением осадка при стоянии. Транссудаты часто двусторонние, экссудаты обычно односторонние. Накопление транссудата в плевральной полости называется гидротораксом.

Основные причины гидроторакса. 1) Застойная сердечная недостаточность — самая частая причина. Выпот сначала односторонний, чаще справа, при ухудшении со стороны сердца становится двусторонним. О диагнозе можно думать по обычным проявлениям сердечного заболевания, но в сомнительных случаях можно допустить сердечное происхождение выпота, если на пего действует применение диуретиков.

2)       Гипопротеинемия, ведущая к патологическому увеличению жидкости в тканях, может вызвать периферические отеки, асцит и плевральный транссудат. В Англии нефротический синдром самая частая причина плевральных выпотов этой категории. Другими причинами служат цирроз печени и тяжелая анемия.

3)       Перикардит со сращениями. Гидроторакс развивается в результате комбинированного действия сердечной недостаточности с отеками и гипопротеинемии в связи с нарушениями печени из-за сердечной недостаточности. Выраженная застойная недостаточность с малым сердцем на рентгенограмме может подсказать диагноз. Обызвествления перикарда можно не увидеть на задне-переднем снимке и может понадобиться боковой.

4)       Синдром Meigs [51]. Некоторые опухоли яичника, обычно доброкачественная фиброма, но иногда и злокачественные опухоли разного типа вызывают асцит и гидроторакс, которые исчезают, если удалить опухоль. Гидроторакс бывает обычно справа, но может быть и двусторонним. До сих пор еще нет удовлетворительного объяснения этому явлению. Некоторые случаи гидроторакса, осложняющего асцит, оказались связанными с дефектом диафрагмы [24, 29, 33]. Этим можно объяснить гидроторакс в некоторых случаях синдрома Meigs, но доказательства недостаточны.

5)       Микседема может иногда вызвать плевральный выпот, как и перикардиальный выпот и асцит, очевидно вследствие эндокринных нарушений, так как они устойчивы к дигиталису и диуретикам, но исчезают при лечении тироксином.