Пневмонии, вызванные Pneumocystis carinii, описаны ниже, о других видах этих пневмоний см. главу 17.
Пневмонии, вызванные Pheumocystis carinii. Этиология и эпидемиология. Этот возбудитель относится скорее всего к простейшим, но, может быть, и к грибам. Его можно обнаружить у большого количества животных в качестве сапрофита. Доказательствами его участия в развитии пневмонии у человека служат гистологическая картина какой-то специфической формы пневмонии и обнаружение положительной пробы связывания комплемента в некоторых случаях. Болезнь поражает чаще всего новорожденных, особенно недоношенных детей. Она обычно встречается в закрытых учреждениях. Описания ее относятся главным образом к областям Центральной и Восточной Европы, но в настоящее время зарегистрированы случаи почти во всем мире. У детей болезнь встречается особенно часто между 4-й и 16-й неделями жизни с вероятным инкубационным периодом в 40 дней. Взрослые также могут заболевать, обычно страдающие такими заболеваниями, как лейкемия или лимфогранулематоз, или получавшие большие дозы кортикостероидов, цитотоксических средств или лучевую терапию [64]. Врожденная гипогаммаглобулинемия является предрасполагающим фактором у детей и взрослых. Сочетание с инфекцией цитомегаловирусом встречается относительно часто, очевидно, вследствие широкого распространения обоих возбудителей в окружающей среде и общности предрасполагающих факторов [64]. Описаны случаи нескольких заболеваний в одной семье [49, 84].
Патологическая анатомия. Макроскопически в легких определяются различные степени уплотнения. Диагностической особенностью является наличие внутриальвеолярных глыбок, состоящих из пенистой эозинофильной массы с характерными пустотами круглой или овальной формы около 5 мк в диаметре. Их можно выявить при окраске гематоксилин-эозином, но иногда они лучше видны при серебрении, а также в мазках легочной ткани, чем при гистологических срезах. У детей может встречаться интерстициальная эмфизема. Воспалительная реакция выражена различно. Часто имеется гиперплазия альвеолярных клеток и обычно интерстициальная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками. По существу до обнаружения возбудителя эта пневмония была известна под названием «плазмоклеточной» у детей.
Функциональные расстройства. Как и при других формах пневмонии, при которых непораженная часть легкого не изменяется, PaO2 обычно уменьшено, но PaCO2 остается в пределах нормы или даже снижено [64].
Клиническая картина (симптомы и признаки). У детей начало заболевания часто скрытое и характеризуется беспокойством и плохим аппетитом. Нередко в начале заболевания температура остается нормальной и даже в более поздней стадии повышение ее невелико. Постепенно у ребенка развиваются более выраженные респираторные нарушения и цианоз. Небольшой вначале кашель постепенно становится явным симптомом. Физикальные явления со стороны грудной клетки могут отсутствовать или быть минимальными, заключаясь в небольшом количестве рассеянных хрипов или в маленьких участках укорочения перкуторного звука. При вспышке заболевания в закрытых учреждениях оно может протекать легко, с мало выраженными симптомами и преходящими рентгенологическими изменениями.
У взрослых характерными признаками являются: невысокая лихорадка, одышка, сухой кашель и цианоз. Физикальные данные минимальны. Эти симптомы могут оставаться в течение нескольких недель.
Рентгенологические данные. Характерными рентгенологическими признаками считают двусторонние затемнения в средней зоне, вокруг корня, которые могут распространяться на базальные отделы или на все легочные ноля. Плевральная реакция обычно отсутствует. У детей может быть видна интерстициальная или подкожная медиастинальная эмфизема.
Диагностика. Типичные рентгенологические изменения с относительным отсутствием физикальных признаков у ребенка или у взрослого при наличии одного из предрасполагающих факторов заставляют подозревать эту патологию. Прижизненный диагноз является относительной редкостью, он может быть поставлен при исследовании мокроты или мазков из трахеи; кроме того, возбудитель может быть обнаружен при пункции или биопсии легкого. Он может быть даже случайно найден в толстой капле крови. До настоящего времени его не удалось высеять. Описана реакция связывания комплемента с использованием высушенных легких, взятых от умерших при этом заболевании, но ее ценность сомнительна [64].
Лечение. Наилучшие из описанных результатов, видимо, получены при применении пентамидин-изотионата, антипротозойного средства, в дозе 4 мг/кг один раз в день внутримышечно на протяжении 10—14 дней. Предполагается, что такое лечение способствовало снижению смертности детей в Венгрии с 50 до 5% [37, 49].
Прогноз. Трудно высказаться с уверенностью о прогнозе этого заболевания вообще, так как у многих больных диагноз был поставлен посмертно, а другие выздоравливают при отсутствии специфического диагноза. При вспышках в закрытых учреждениях показатель смертности был 20—50% [49], но лечение пентамидином, как сообщают, значительно снизило его.