Туберкулез очень сходен со многими заболеваниями и входит в дифференциальную диагностику почти всех заболеваний органов дыхания и многих заболеваний с симптомами слабости и лихорадки. В странах, где заболеваемость туберкулезом значительно уменьшилась, возможность заболевания им иногда забывается. Наоборот, в странах, где заболеваемость туберкулезом встречается очень часто, патология дыхания, особенно рентгенологическая, может слишком часто приписываться туберкулезу. Обследование для исключения туберкулеза входит как часть в рутинную диагностику большинства заболеваний органов дыхания. Интенсивность применяемых диагностических методов зависит от степени подозрения. Следует учитывать следующее:
1) Исследование мокроты. Все оговорки уже изложены, обнаружение микобактерий в мазках или при посеве обычно указывает на туберкулез. Иногда кислотоустойчивые палочки оказываются «анонимными» микобактериями, вероятность этих видоизменений связана с географическими условиями. Бактериоскопия дает положительные результаты только при выделении большого количества микобактерий, так что отрицательный результат совсем не означает отсутствия заболевания туберкулезом. Отрицательные результаты исследования мокроты при распространенном заболевании и кавернах делают диагноз маловероятным, особенно при частых повторных отрицательных результатах. Посев при выраженном заболевании обычно дает положительный результат, хотя иногда после нескольких попыток; отрицательный результат часто бывает при ранней стадии заболевания с ограниченными рентгенологическими затемнениями. Если нет мокроты, но имеет место подозрение на туберкулез, необходимо исследовать промывные воды или мазки из гортани.
2) Туберкулиновая проба. Для клинических целей проба Манту с 10 ТЕ (0,1 мл 1/1000 ОТ) наиболее подходяща для госпитализированных больных, так как результаты определяются через 48—72 часа. Для амбулаторных больных, приходящих раз в неделю, часто более удобен метод множественных уколов по Хифу. Многие больные европейского происхождения с активной формой туберкулеза реагируют на 10 ТЕ индуратом в 10 мм и больше при пробе Манту, хотя у тяжелобольных или у пожилых часто наблюдается положительная реакция только на 100 ТЕ. Если диагноз туберкулеза подтверждается другими данными, отрицательная реакция на 10 ТЕ не является значительным «противоречием». Отрицательный результат при 100 ТЕ делает туберкулез маловероятным, хотя и бывают отдельные люди с анергией и отсутствием реакции на туберкулин, несмотря на доказанное активное заболевание [15, 22, 33]. Следует помнить, что у больных милиарным туберкулезом и у безнадежно больных и при сопутствующих других заболеваниях может наблюдаться отрицательная реакция. Нельзя забывать и о технических ошибках. При возможности туберкулеза и отрицательной туберкулиновой пробе ее следует повторить.
Метод множественных уколов по Хифу менее точен по результатам, но удобен для амбулаторных больных. У большинства больных активной формой туберкулеза реакция бывает III степени. Положительная реакция I и II степени меньше подтверждает активность туберкулеза, но оговорки те же, что и при пробе Манту.
3) Число лейкоцитов. В диагностических целях имеет значение только при высокой температуре больного, каверне или распространенных тенях на рентгенограмме грудной клетки. При лейкоцитозе более возможны бактериальная пневмония или абсцесс легкого. Определение числа лейкоцитов бывает полезно не очень часто. При лучшем состоянии больного и менее распространенных рентгенологических тенях число их часто нормально, даже и при нетуберкулезной бактериальной инфекции.
Помимо этих обычных исследований, иногда представляет значение анамнез. При туберкулезе симптомы заболевания или кашель появляются обычно постепенно на протяжении недель и месяцев, тогда как при острых инфекциях они развиваются в несколько дней. В соответствующей возрастной группе у больного с раком бронха, конечно, может быть сходный с больным туберкулезом анамнез. Может иметь значение контакт с больными туберкулезом для детей и молодых людей.
Дифференциальный диагноз. Наибольшее значение при дифференциальном диагнозе имеет пневмония, рак бронха, абсцесс легкого и легочный инфаркт. При дифференциальном диагнозе с пневмонией проблема различна в отношении легких случаев, встречающихся обычно на амбулаторном приеме, и более тяжелых случаев заболевания у госпитализируемых. Как уже указывалось, мягкие тени в верхней зоне на рентгенограмме могут быть и при пневмонии, и при туберкулезе. У больного с маловыраженной сегментарной пневмонией в анамнезе часта недавняя инфекция верхних дыхательных путей или сравнительно короткое повышение температуры. У больного туберкулезом может совсем не быть симптомов, его выявляют при очередной флюорографии, или симптомы могут быть в течение ряда месяцев. Контакт в анамнезе имеет значение для молодых людей.
Обычное обследование должно включать туберкулиновую пробу и исследование мокроты на микобактерии туберкулеза; исследование мокроты на нетуберкулезные бактерии обычно представляет малую ценность на этой стадии заболевания. Рентгенограмму следует повторить через 2—3 недели. При выраженных симптомах больного тем временем следует лечить тетрациклином или пенициллином перорально. Через 2—3 недели пневмонические тени уменьшаются или рассасываются, тени туберкулезного происхождения не меняются.
Кажущаяся острой бактериальной, пневмония при госпитализации иногда диагностируется как туберкулезная. У каждого больного с пневмонией следует исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза. Если пневмония не поддается обычному лечению и этиология остается неопределенной в течение нескольких дней, особенно при нормальном числе лейкоцитов, надо повторить исследование мокроты.
Необходимость в дифференциальном диагнозе с раком бронха возникает для соответствующей возрастной группы, особенно при наличии коллапса. Изолированная плотно выглядящая тень или изолированная тень каверны может быть и раковой. При долевых и сегментарных поражениях необходимо тщательно исследовать тень корня легкого. Увеличение должно навести на мысль о возможности рака, если исследование мокроты дало отрицательный результат при бактериоскопии, необходимо сделать бронхоскопию. При особенно выраженных подозрениях на рак, бронхоскопию следует произвести даже при положительных результатах исследования мокроты, так как сочетание туберкулеза легких и рака бронха встречается нередко.
При изолированной плотной тени наличие сопутствующих поражений или обызвествления, может быть, видимых только на томограмме, подозрительно на туберкулез. Мокроту надо исследовать на микобактерии туберкулеза и злокачественные клетки, но часто результаты бывают отрицательные. Туберкулиновая проба может помочь. Бронхоскопия обычно не помогает. Часто невозможно прийти к определенному диагнозу и требуется торакотомия, если функция дыхания больного достаточно хорошая. Такая торакотомия должна проводиться под защитой противотуберкулезной химиотерапии. Замороженные срезы могут помочь при операции для решения о протяженности резекции.
Изолированная каверна может вызвать затруднения такого же характера. Неравномерность внутренней стенки, особенно полипоидное выпячивание во внутрь, возможно, выявляемое только томографически, вызывает подозрение на рак. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза и раковые клетки может быть полезным. Сопутствующие поражения или обызвествление говорят о туберкулезе. Если определенный диагноз поставить трудно, может оказаться необходимой торакотомия. Каверна может быть, как и легочный абсцесс, дистальной по отношению рака бронха, нарушающего дренаж. При этом будет заметен коллапс или уплотнение легкого, и бронхоскопия может помочь. Хотя теоретически раковая каверна может давать затемнения в другом легком вследствие аспирации инфицирующего вещества, практически это бывает очень редко, и двусторонние тени, если они не плотные, округлые, подозрительные на метастазы, чаще бывают связаны с туберкулезом.
Больной с абсцессом легкого обычно, но не всегда, чувствует себя хуже, чем больной туберкулезом с поражениями той же протяженности на рентгенограмме. Если каверна туберкулезная, бактериоскопия мокроты даст положительный результат, хотя это и не всегда так бывает. Анамнез при абсцессе легкого часто короче, возможен лейкоцитоз, если у больного высокая температура. Множественные каверны могут возникать при гематогенной диссеминации, например стафилококка, но если есть множественные каверны и самочувствие плохое, бактериоскопия мокроты обычно дает положительный результат, и заболевание является туберкулезом. Неправильно леченная инфекция легких может очень походить на хронический туберкулез легких. Палочка Фридлендера обычно растет при посеве мокроты. Если у больных значительно повышена температура, у него может быть лейкоцитоз. Хронический актиномикоз легких может тоже очень походить на хронический туберкулез. Необходима анаэробная культура для обнаружения микробов. Может быть и лейкоцитоз. При исследовании мокроты, конечно, будут отрицательные результаты на микобактерии туберкулеза. Наличие периостита ребер очень подозрительно на актиномикоз.
Инфаркт верхних зон легкого, особенно двусторонний, может привести к трудностям диагностики. Обычное исследование, возможное наличие явного происхождения легочной эмболии и серийные рентгенограммы, которые показывают сравнительно быстрые изменения в случае инфаркта легких, позволяют различать оба заболевания.
Следует добавить несколько слов к вопросу о пневмокониозе, осложненном туберкулезом. Вообще выявить только на основе рентгенологических данных осложнение пневмокониоза туберкулезом невозможно. Если в силу симптомов или ухудшения общего состояния следует учитывать возможность туберкулеза, наиболее важный шаг — это интенсивное исследование мокроты, хотя может помочь и туберкулиновая проба.
Туберкулез входит в дифференциальную диагностику многих других легочных заболеваний. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза и туберкулиновая проба, как правило, должны быть частью обычного исследования каждого патологического изменения на рентгенограмме.
В развивающихся странах сравнительно сложные методы диагностики на практике обычно не применяются. Бактериоскопия мокроты — наиболее важное исследование и часто его можно дополнить туберкулиновой пробой. Рентгенологическое исследование часто неосуществимо из-за экономических соображений. Если рентгенограмма сделана и показала тень, клиницист должен быть осторожен в предположении туберкулеза, так как диагноз туберкулеза влечет за собой длительное лечение, которое не должно назначаться без необходимости. Если возможно сделать рентгенограмму, то обычно возможно и повторить ее через 2—3 недели. В большинстве случаев достаточно исключить пневмонический процесс, заболевание, наиболее часто смешиваемое с туберкулезом.