Клинические проявления

Симптомы. Важно помнить о флюорографии, которая показала сейчас, что в легких может быть активное заболевание без жалоб на какие-либо симптомы. Тем не менее легкая слабость может развиваться так постепенно, что больной ее не замечает и может отрицать симптомы, хотя позднее, когда ему становится намного лучше после начатой химиотерапии, он осознает, что прежде плохо себя чувствовал.

Очень мало специфичного в симптомах туберкулеза легких. Большая часть их может быть связана и с другими болезнями. Одним из опорных пунктов является анамнез, который может заставить предположить наличие туберкулеза, если постепенное развитие симптомов занимает недели или месяцы. Даже если начало сравнительно внезапное, при опросе часто выявляется, что больной фактически уже педели или месяцы плохо себя чувствовал. Конечно, туберкулез не единственное заболевание с постепенным началом: такой же анамнез бывает у людей среднего и пожилого возраста с раком легкого.

Многие больные туберкулезом предъявляют такие общие симптомы, как утомляемость, ощущение нездоровья, потеря в весе. В более выраженных случаях могут быть симптомы лихорадки. Ночные поты — классический симптом туберкулеза, хотя в настоящее время в Англии он отмечается скорее как редкий. Поты могут быть связаны и с другими условиями. Иногда больные жалуются больше на психические симптомы, такие, как раздражительность и трудность «концентрации» во время работы. Врач может сначала считать эти симптомы невротическими, но если данный невроз появился недавно без предшествующих в анамнезе невротических симптомов, разумнее сделать рентгенограмму прежде, чем искать органическую их причину.

Конечно, большинство-больных туберкулезом жалуются, по крайней мере при опросе, на симптомы, связанные с системой дыхания. Наиболее частым проявлением служит кашель. Кашель — столь обычный спутник курения сигарет, что многие больные не замечают его, но каждый, который кашляет более 3 недель, даже если он целиком относит кашель за счет курения, должен подвергаться рентгенологическому обследованию. Нет ничего специфичного для туберкулеза в мокроте. Она может быть разного характера: слизистая, гнойная или окрашенная кровью. Кровохарканье — классический симптом туберкулеза легких. Оно может быть от только окрашенной кровью мокроты, вероятно, в связи с описанными гистологически Canetti [5] озерами крови, до внезапного излияния 0,5 л крови и более, иногда с немедленной смертью. Последнее, конечно, связано с эрозией артерии в стенке каверны или проходящей в ее просвете. Боли в груди являются частым симптомом заболевания. Иногда это только тупая боль, которая впервые появляется после того, как больной узнает о рентгенологически определяемых изменениях в легких. Иногда это плевритические боли. У некоторых больных боли появляются только при кашле, причиной которых может быть «фиброзит» межреберных мышц или даже перелом. При распространенном легочном заболевании больной может жаловаться на одышку, но это обычно сопровождается кашлем, мокротой и общими симптомами. При тяжелом туберкулезном бронхите, особенно с местным изъязвлением и сужением главного бронха, больной может жаловаться на свистящее дыхание. Следует помнить, что туберкулез часто бывает у злостных курильщиков — мужчин среднего и пожилого возраста, у которых может быть также хронический бронхит. У таких больных может быть распространенное свистящее дыхание.

Нередко больные, у которых был установлен туберкулез легких, жаловались на повторную простуду за несколько месяцев до диагностирования заболевания, когда у них появлялся насморк или обострялся кашель. Возможно, что при туберкулезе снижалась сопротивляемость больных к риновирусам.

Больной может впервые обратиться за медицинской помощью по поводу кажущейся пневмонии. При тщательном опросе можно выявить, можно и не выявить, что ему прежде нездоровилось. Диагноз туберкулеза может быть поставлен только потому, что мокрота была исследована на микобактерии туберкулеза, или потому, что температура не снижалась при обычном методе лечении пневмонии. Развитие острой формы туберкулеза вслед за операциями на брюшной полости, к сожалению, известно. Это связано обычно с существованием скрытых поражений, и разумным является профилактическая флюорография всех, кто подвергается «не срочно» абдоминальной хирургии.

Потеря аппетита является частым симптомом заболевания, обычно связанным с потерей в весе. Нередко диагноз туберкулеза легких ставится в процессе исследования с барием по поводу диспепсии. Иногда обнаруживают язву желудка, но чаще ее не находят. Возможно, что диспепсия связана с туберкулезом, общая слабость в некоторой степени влияет и на состояние желудочно-кишечного тракта. Конечно, совпадения достаточно часты, чтобы рекомендовать рентгенограмму грудной клетки каждому больному с диспепсией, требующей просвечивания с барием. Каждому больному с гастрэктомией следует ежегодно делать рентгенограмму грудной клетки.

Аменорея сравнительно часто встречается у женщин с тяжелой формой туберкулеза, но иногда на это жалуются больные с несколько другими симптомами.

В целом обращаются по поводу следующего:

1)       бессимптомные; туберкулез выявляется при очередной флюорографии,
2)       «кашель курильщика» или другой длительный кашель, который приводит случайно к рентгенологическому обследованию легких,
3)       повторная простуда и ощущение ухудшения,
4)       необъяснимая утомляемость,
5)       непонятная потеря в весе,
6)       пневмония, оказывающаяся туберкулезом,
7)       недостаточное выздоровление после перенесенной «инфлюэнцы»,
8)       кровохарканье,
9)       диспепсия,
10)     больные с предшествующей гастрэктомией по поводу язвы желудка.

Физикальные признаки. Общее состояние при туберкулезе легких может
быть превосходным, даже при сравнительно выраженном рентгенологически заболевании, но иногда наблюдается бледность, гектический румянец или кахексия в далеко зашедших случаях.

В Англии большинство случаев заболевания выявляют в настоящее время в безлихорадочном состоянии, но в более далеко зашедших случаях может быть разная степень лихорадки. Иногда это небольшие повышения температуры по вечерам, но может быть и высокая нерегулярная лихорадка или даже колеблющаяся температура с пиками по утрам, а не по вечерам.

Пульс обычно учащается пропорционально повышению температуры, и дыхание в выраженных случаях заболевания может учащаться. Пальцы с выраженной формой «барабанных палочек» характерны при хронических заболеваниях легких с гнойной мокротой. Наличие пальцев с выраженной формой «барабанных палочек» при коротком анамнезе указывает на другой диагноз, в частности на рак бронхов. Небольшое раннее появление их не необычно при тяжелых заболеваниях краткой длительности.

Со стороны грудной клетки часто не бывает физикальных изменений, иногда даже и при выраженных рентгенологических изменениях. Наиболее часто встречается крепитация после покашливания в верхних долях или верхушках. При далеко зашедшем заболевании или при пневмоническом характере его могут быть физикальные признаки притупления. При хронических заболеваниях в результате фиброза может быть смещение трахеи или средостения. Классические физикальные признаки каверны находят редко, даже когда рентгенологически выявляют большую каверну, предположительно потому, что между каверной и стетоскопом обычно расположено воздушное легкое. Иногда тяжелая форма туберкулеза приводит к стенозу большого бронха с локализованными хрипами. Так как туберкулез локализуется чаще в верхних долях легкого, патологические физикальные признаки также более выражены бывают в верхних зонах.

В общем осмотр грудной клетки добавляет сравнительно мало к диагнозу или оценке туберкулеза легких. Значительно важнее исследовать мокроту и сделать рентгенограмму грудной клетки. Тем не менее важно общее обследование больного, так как могут быть другие туберкулезные поражения вне грудной клетки.