Сухой плеврит. Это сравнительно частое осложнение туберкулеза легких. Плевральные боли, как уже было сказано, могут служить симптомом и можно прослушивать шум трения.
Плевральный выпот. Плевральный выпот нередко сопутствует, в частности, острому туберкулезу легких. Часто бывает высокая температура с одышкой или без нее, по маленький или средний выпот может протекать без больших нарушений. Характер жидкости описан в главе 16.
Туберкулезная эмпиема. Раньше туберкулезная эмпиема большей частью служила осложнением искусственного пневмоторакса. С прекращением лечения пневмотораксом эмпиема стала встречаться сравнительно редко. Плевральный выпот, осложняющий распространенные экссудативные поражения, иногда становится гнойным, образуя эмпиему. Обусловливающий фактор, вероятно число микобактерий туберкулеза в выпоте, полиморфноядерный экссудат при туберкулезе обычно представляет собой реакцию на высокие дозы микобактерий. Жизнеугрожающим является разрыв туберкулезной каверны в плевру, приводящий к пиопневмотораксу. Это обычно осложнение острого кавернозного экссудативного туберкулеза. У больного бывает очень плохое самочувствие, высокая температура и одышка. Основной дифференциальный диагноз с прорывом стафилококкового абсцесса, но последний чаще бывает у детей, а первый преимущественно у взрослых. Микобактерии туберкулеза обычно находят при бактериоскопии мокроты и в плевральном гное. Иногда больной обращается только после локализации эмпиемы и превращения ее в кисту. Микобактерии туберкулеза могут быть обнаружены в мокроте или гное или диагноз может быть установлен путем биопсии плевры или по характерным рентгенологическим признакам туберкулезного инфильтрата легких.
Туберкулез гортани. Его можно иногда увидеть у больных с микобактериями туберкулеза в мокроте и сравнительно тяжелым заболеванием. Начальным симптомом является охриплость. Позднее могут быть боли при глотании, которые при неэффективном лечении часто превращают последние дни больного в мучение. К счастью, болезнь быстро поддается химиотерапии. Если этого нет, при наличии лекарственночувствительных микобактерий или улучшении легочного процесса необходимо пересмотреть диагноз; мы встречали сочетание туберкулеза с раком гортани.
Туберкулез других органов. Следует всегда помнить, что туберкулез может не ограничиваться легкими. У мужчин, как правило, следует обследовать яички. Рекомендуется также ввести за правило исследование мочи на микобактерии туберкулеза.
Хронический бронхит. Хронический бронхит очень частое заболевание, особенно в Англии, у мужчин в возрасте, при котором чаще всего бывает и туберкулез легких. Не удивительно поэтому, что оба заболевания часто сочетаются, особенно у курильщиков. Возможность хронического бронхита или астмы предрасполагать к туберкулезу уже обсуждалась [3, 16], но мы не знаем убедительных доказательств этого. Уже говорилось, что диффузная закупорка воздушных путей чаще всего бывает у пожилых больных с хроническим распространенным туберкулезом легких. У таких больных часты повторные вторичные инфекции и клинические проявления, помимо рентгенологических остаточных изменений туберкулезного характера, действительно сходны с хроническим бронхитом. В Швеции, где чистые формы хронического бронхита сравнительно не часты, Birath и сотр. [3] нашли, что непохожая на хронический бронхит закупорка воздушных путей при туберкулезе также часто встречается у женщин, как и у мужчин, вне связи с привычкой к курению, по крайней мере в период диагноза.
Легочное сердце. Легочное сердце может осложнять очень тяжелый острый или распространенный хронический фиброзно-казеозный туберкулез, особенно у лиц среднего и пожилого возраста. При обоих видах заболевания поражение сердца предположительно связано с нарушением легочного кровоснабжения и сосудосуживающим действием гипоксии. По нашему опыту, легочное сердце, осложняющее острое заболевание, обычно восстанавливается при интенсивном лечении, если больной преодолеет непосредственный кризис. Если сердечная недостаточность осложняет распространенный фиброзно-казеозный туберкулез, особенно позже, в процессе лечения или по прекращении химиотерапии, патологические изменения обычно необратимы и перспектива соответственно серьезнее. Было найдено, что всякое заметное повышение давления в легочной артерии в фазе выздоровления влечет за собой плохой прогноз [41]. При эффективности химиотерапии значительная часть (остаточных) смертельных исходов от туберкулеза связана с легочным сердцем у больных с приостановленным заболеванием. Ранний диагноз туберкулеза позволяет избежать этой опасности.
Амилоидоз. Раньше амилоидоз был нередким осложнением хронического туберкулеза легких, обычно у больных с длительным выделением гнойной мокроты или хронической туберкулезной эмпиемой. С начала введения химиотерапии он стал реже. Заболевание может проявляться увеличением печени и селезенки, но обычно бывает профузная протеинурия, часто с полным нефротическим синдромом, приводящим в конце концов к почечной недостаточности. Диагноз можно поставить с помощью пробы с конго-рот, но лучше биопсии. Биопсия слизистой оболочки прямой кишки довольно часто дает положительные результаты и сравнительно проста. Биопсия печени и десен также может дать положительные результаты, а биопсия почек почти всегда.
Пока нет серьезного поражения почек, амилоидоз часто обратим, если туберкулезные поражения эффективно лечить. Туберкулезная эмпиема обычно хроническая и требует оперативного удаления для того, чтобы амилоидный процесс стал обратимым. Мы видели два случая амилоидоза в сочетании со скрытой эмпиемой после торакопластики.
Аспергиллез. Инфекция излеченных открытых туберкулезных каверн Aspergillus fumigatus сейчас хорошо известна. Вопрос обсужден в главе 17.
Рак бронха. Рак бронха и туберкулез легких встречаются довольно часто как в среднем, так и в пожилом возрасте у мужчин. Не удивительно поэтому, что оба заболевания могут быть у одного больного одновременно, так как рак может проникать в старый туберкулезный очаг и одновременно снизить сопротивляемость организма. Тот факт, что оба заболевания связаны с курением — добавочный объединяющий фактор. Считали также, что многие случаи рака бронха начинаются из рубцов, связанных со старым туберкулезом [36]. Значительно больше больных туберкулезом доживают теперь до возраста, для которого характерно развитие рака. Канцерогенное действие изониазида было показано на некоторых особенно чувствительных штаммах мышей [18], но в настоящее время нет доказательств, что этот фактор имеет значение для человека. Другие упоминаемые факторы достаточны для подтверждения указанного сочетания, о котором свидетельствует ряд наблюдений [10, 38].
Гипокалиемия. Частая при милиарном туберкулезе гипокалиемия может осложнять также распространенный острый туберкулез легких в среднем и пожилом возрасте.