Патологическая анатомия

Патологическая анатомия туберкулеза легких зависит от сложной взаимосвязи между микобактериями туберкулеза, с одной стороны, иммунитета и повышенной чувствительности организма — с другой. На проявления могут оказывать влияние также местные условия в легких, такие, как концентрация кислорода и углекислоты в данных участках или местное кровообращение. Соответствующие варианты могут не только различаться топографически внутри легкого, но и меняться со временем. Мы предлагаем только краткий обзор патологической анатомии и патологии туберкулеза. Для получения более полных данных читателя отсылаем к работам Rich [30], Canetti [5] и Pagel и сотр. [27].

Некоторые проблемы иммунитета были уже обсуждены. Соответствующие данные подытожены Rich [30] и Raffel [29].

Гистологический тип поражений. Гистологический тип поражений представляет большие различия при туберкулезе. Преобладающий гистологический тип может значительно варьировать от больного к больному и в одном и том же легком. В развитии отдельных поражений Canetti [5] различает преэкссудативную фазу с расширением сосудов и набуханием клеток, выстилающих альвеолы. При соответствующем методе окраски можно найти многочисленные микобактерии, которые часто находятся внутриклеточно. За этим часто следует экссудативная фаза, при которой расширение сосудов, отек, фибринозный экссудат, гистиоциты, полиморфноядерные клетки и лимфоциты встречаются в различных соотношениях. Микобактерии туберкулеза находятся в экссудативных поражениях в различном количестве и особенно их много при значительном нейтрофильном компоненте; действительно, полиморфноядерный экссудат бывает скорее, по крайней мере при экспериментальном туберкулезе, при большой дозе заражения или слабой защите организма. В большинстве случаев экссудативные поражения предшествуют казеозу. Воспалительные клеточные элементы, а часто и легочная ткань также становятся более гомогенными, утрачивают свой вид и постепенно сливаются в сыровидную массу, откуда и произошло название процессов. Такому же влиянию подвергается фибринозный экссудат. Химические процессы этой особой формы некроза неясны, но казеозу почти всегда предшествует увеличение числа микобактерий и, вероятно, это преимущественное проявление повышенной чувствительности.

Вокруг края казеоза развиваются так называемые продуктивные поражения, состоящие вначале из моноцитов, происходящих из крови, и местных гистиоцитов, оба вида переходят позднее в характерные клетки с большим бледным ядром, известные как эпителиоидные клетки. Часть таких клеток расплавляется и образует характерные гигантские клетки Лангганса с множественными ядрами, распределенными по периферии. Часто бывает инфильтрация лимфоцитами и постепенно развивается склероз. Эпителиоидные клетки и гигантские клетки могут образовать скопления, формируясь в классические туберкулезные бугорки, но могут распределяться только по периферии казеозной ткани. В продуктивных поражениях бывает немного микобактерий и обычно их нет в склеротической ткани.

При регрессировании поражений экссудативные элементы постепенно замещаются продуктивными и склеротическими. Фиброз увеличивается по периферии поражений и постепенно проникает в них, и может образоваться в центре. Казеозное вещество может рассосаться, но часто его окружает фиброзная ткань и оно обызвествляется. На этом месте может позднее возникнуть костное образование. Благоприятное развитие процесса в казеоз-ном веществе может сопровождаться уменьшением числа микобактерий. Исследования в доантибактериальный период показали, что хотя микобактерии часто можно было обнаружить в таких старых, окруженных стенкой казеозных очагах, бактериоскопически посевы часто давали отрицательный результат.

Если, с другой стороны, поражения прогрессировали, казеозное вещество разжижалось и выделялось в бронхи, так что в прежнем некротическом участке возникала каверна. Истинный механизм размягчения неясен. Ему обычно предшествует увеличение числа микобактерий. Canetti [5] различает два вида размягчения. При одном в казеозном веществе образуются щели и размягчение происходит за счет только поглощения воды без внедрения клеточных элементов. При другом казеозное вещество наводняется полиморфноядерными клетками. Каков бы ни был механизм размягчения, образование его имеет большое значение для будущего течения заболевания. Не только жидкое вещество из размягченного казеоза попадает в бронхи и рассеивает микобактерии по бронхиальному дереву в другие участки легкого или, при кашле, другим лицам, но каверна создает крайне благоприятную почву для роста микобактерий, которые через сообщение бронха с бронхиальным деревом могут захватывать другие части легкого или попадать в легкие других людей.

Стенка каверны обычно выстлана мягким казеозным веществом, содержащим многочисленные микобактерии, и большинство их концентрируется вблизи от поверхности казеоза, предположительно в связи с лучшим снабжением кислородом. Толщина казеозного слоя очень различна. При применении химиотерапии казеозиое вещество обнаруживает тенденцию к исчезновению, оставляя, если каверна остается открытой, тонкий фиброзный ободок. Хотя продуктивные образования и могут быть по периферии казеозного вещества, они иной раз скудны. Их часто окружает ободок фиброзной ткани, который может быть не замкнут. Обычно вокруг каверны лежит ателектатический слой с уменьшенными альвеолами и гипертрофией плоских альвеолярных клеток.

Каверна может быть только некротической полостью в массе казеозной ткани, но очень часто связана с поражением дренирующего бронха. Туберкулезное воспаление слизистой оболочки бронха может привести к возникновению клапанного механизма, при котором на глубоком вдохе воздух может войти в камеру, но выйти из нее не может. Таким путем каверна может «раздуться», стенки ее тонки. Такая раздутая каверна чаще всего окружена ателектатическим легким. В то же время некротический процесс в стенке бронха может полностью блокировать просвет, что приводит к реабсорбции воздуха внутри каверны и ее закрытию. Химиотерапия иногда приводит к подавлению воспалительного процесса в бронхе, к открытию просвета снова и ликвидации клапанного механизма с последующим ослаблением давления внутри каверны, коллапсом ее и закрытием.

Canetti [5] различает три типа перифокальных поражений вокруг экссудативных или казеозных участков: 1) отек, 2) геморрагию, которая состоит из «геморрагических озер» и в некоторых случаях приводит к кровотечению и 3) «десквамативную пневмонию», при которой плоские альвеолярные клетки набухают и отторгаются в альвеолы. Эти три типа перифокальной реакции протекают независимо, но все могут иметь место в различных участках одного и того же легкого. Микобактерий немного и появление их связывают с реакцией повышенной чувствительности к продуктам рядом находящихся поражений.

Кроме перифокальных реакций, могут быть вторичные поражения в результате распространения туберкулезного процесса в бронхи, бронхиальные артерии, легочные артерии и вены. Туберкулезное воспаление часто распространяется по лимфатическим сосудам подслизистой в бронхи, образуя ряд бугорков, и могут быть изъязвления слизистой оболочки. Микобактерии иногда, вероятно, проникают в слизистую оболочку бронхов с поверхности. Эрозия бронхиальных артерий может нарушать питание мышц и эластических элементов стенки бронха и приводить к бронхоэктазам. Иногда может быть разрушена вся стенка и только остатки хряща или мышцы указывают, что на этом месте раньше был бронх. Иногда поврежденный бронх содержит массу казеозного вещества, образующую так называемый «бронхиальный холодный абсцесс», один из видов плотных округлых или продолговатых поражений, которые видны на рентгенограмме. Вовлечение в процесс легочных артерий может привести к снижению функции. Вовлечение в процесс легочных вен может не оказывать значительного разрушительного местного действия, но иногда приводит, как указывалось раньше, к гематогенному рассеиванию.

Макроскопические изменения. Как можно было ожидать, многообразие гистологических проявлений выражается в очень разнообразных макроскопических проявлениях в легком. При ограниченных туберкулезных поражениях обычной локализацией являются задний сегмент верхней доли или верхушечный сегмент нижней доли. Наиболее вероятной причиной такого предрасположения является уменьшение кровотока, но сравнительно хорошая вентиляция верхних долей при выпрямленном положении. Это приводит к более высокому уровню альвеолярного давления кислорода, чем в нижних долях [1, 7], что благоприятствует размножению микобактерий туберкулеза.

При тяжелом заболевании обычно есть участки легких, где поражения сливаются с большими участками казеоза и кавернами. Целая доля может поражаться туберкулезной пневмонией с экссудатом и локальным казеозом. Часто бывают маленькие бугорки диаметром в несколько миллиметров, от которых болезнь получила свое название. Могут также быть и более массивные поражения. При хроническом заболевании иногда наблюдается грубый фиброз с искривлением септ или легочных артерий и смещением трахеи и средостения. Большие участки обызвествления можно видеть в центре казеозного вещества. Иногда можно различить легочный сосуд, проходящий изолированно через каверну, образующий потенциальный источник опасного кровотечения. Участки бронхоэктазов могут быть видны макроскопически. Каверны могут быть только щелью в казеозном веществе, могут быть большими, иногда множественными, с толстым казеозным валом или в виде мяча и с тонкими стенками. В легком, резецированном у больного после длительной химиотерапии, остаточная каверна иногда бывает в виде линии блестящей фиброзной ткани и даже может не быть гистологических доказательств туберкулеза.

Образование фиброза — процесс, связанный с реакцией организма на инфекцию, и представляется незначительной частью процесса заживления при химиотерапии. Б контрольном исследовании по кортикостероидам и химиотерапии при туберкулезе легких мы сравнили большие серии рентгенограмм, снятых перед началом и по окончании лечения в течение года. Мы уделяли особое внимание вопросу, был ли фиброз менее выражен у больных с применением кортикостероидов. В действительности же, к нашему удивлению, мы не смогли убедиться в том, чтобы был какой-либо фиброз у больных обеих групп за исключением тех, у которых он отмечался перед началом лечения, и тех, у которых закрылась имевшаяся каверна [14].